Form Monitoring Isolasi A [PDF]

Citation preview

MONITORING RUANG ISOLASI RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH



Bulan/Tahun : Tanggal/Jam



:



Beri tanda ( √ ) yang sesuai NO



INDIKATOR



YA



TDK



KET



Ruang Isolasi Tekanan negatif Pertukaran udara ≥ 12 kali/mnt Suhu 22 – 25 ◦C Kelembaban 40-60% Kondisi (seal pintu) selalu tertutup Fasilitas Kebersihan Tangan Tersedia sabun cuci tangan Tersedia Paper Towel Fasilitas Alat Pelindung (APD) Tersedia topi Tesedia kacamata Tersedia masker N95 Tersedia sarung tangan Tersedia gaun Tersedia sepatu/boot jika diperlukan Kepatuhan Petugas Melakukan kebersihan tangan (5 momen) Menggunakan APD saat melakukan kegiatan di ruang isolasi Membuang limbah sesuai prosedur Menempatkan linen kotor pada tempatnya Memberikan edukasi kepada pasien Memberikan edukasi kepada keluarga pasien Melakukan monitoring ruang : tekanan, pertukaran udara,suhu dan kelembaban setiap hari. Total Skoring nilai kepatuhan : Total YA ----------------------------- x 100 = Total YA dan TIDAK



Keterangan : YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan



Kategori kapatuhan : %



 







< 75 % Minimal 76 % - 84 % Intermidiate > 85 % Baik



Petugas Unit



(................................... )



Petugas Supervisi



(....................................)