Contoh Form Fmea Dan Rca [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS UPTD PUSKESMAS X Analisisterhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna Tim RCA: Ketua Anggota



: Dr. Andri : - Dr. Slamet - Sulastri - Retno



Diskripsisingkatkejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit Faktor yang menjadipencetus (trigger): 1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (235 pasien) 2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani 3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat 4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis dengan Ny. Ani S. 5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten 6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat Kronologikejadian:Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali sehari. Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan.



Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian: a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung: - Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap - Kurang petugas kefarmasian yang kompeten b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian: - Kunjungan pasien banyak - Keluarga pasien yang tidak sabar



-



Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas farmasi Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan



Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)



Manusia



Biaya Kurang petugas kefarmasian yang kompeten



Kunjungan pasien banyak



Keluarga pasien yang tidak sabar



Kesalahan Pemberian Obat Kamar mandi yang licin



tidak di tulis identitas secara lengkap



kebijakan dan prosedur pelayan yang belum di sahkan



Alat Metoda



Rencanasolusi: 1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan 2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi 3. Petugas farmasi harus yang kompeten 4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing 5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap 6. Laksanakan sistem 5 B a. Benar orang b. Benar obat c. Benar dosis d. Benar rute e. Benar frekwensi dan obat tidak expire



ImplementasidanTindaklanjut: - Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala Puskesmas - Melengkapi format Resep - Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas - Penberian label obat di Apotek - Mengsosialisasikan 5B



Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas Kesehatan di stempel Rahasia/



FMEA Unit kerja: Laboratorium Tim FMEA: 1. Dokter fungsional 2. Petugas laboratorium 3. Petugas BP 4. Petugas Rawat Inap Peranmasing-masingketuadananggota Jadualkegiatantim: Alur proses yang sekarang:



Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayananobat di Puskesmas



No 1



Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep



2



Membacaresep



3



Telaahresep



4



Menyiapkanobat



Failure modes Salah identitas Reseptertukar Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas Salah menghitungumur Salah menganalisisinternaksiobat Dst Salah mengambilobat



Matriks FMEA: N o



Failure modes



Penyeb Akibat ab



O (occu rrenc e)



S (sev erity )



Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



Alur proses yang baru:



D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)



Solusi



Indikat oruntu kvalida si



Pelaksanaan:



Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan