Contoh Form Fmea Dan Rca Fix [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Salah pemberian obat II. Tim RCA Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)



Tim Mutu 2 Tim mutu 1 Petugas Apotek Tim Mutu



III. Diskripsi singkat kejadian: Ny. A mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X. Pasien penderita ringhitis alergika namun meminum obat yang bukan miliknya dikarenakan kesalahan dalam memberikan obat. Obat diberikan oleh petugas cleaning service bukan oleh petugas apotik.



IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Kunjungan pasien banyak Ada 4 pasien dengan nama depan yang mirip



V. Kronologi kejadian: Pada tanggal 19 Mei 2016 Ny.Ani Sutrisna berobat ke Puskesmas X, Ny. Ani Sutrisna mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X. Pada hari itu ada 4 orang yang berobat bernama Ani. Salah satunya adalah Ani Saputra yang menderita penyakit diabetes. Keadaan puskesmas x pada hari itu ramai pasien mencapai 235 pasien. Petugas apotik terdapat 4 orang yaitu 1 orang apoteker, 1 orang teknis farmasi dan dibantu oleh 2 orang cleaning service. Ny. Ani Sutrisna



diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan. Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap) Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut. Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.



VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: Identitas resep yang ditulis tidak lebgkap Obat tidak diberikan oleh petugas yang kompeten Petugas tidak melakukan identifikasi ulang pasien saat pemberian obat Terjadi kesalahhan pemberian obat



b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: Keluarga pasien terburu-buru saat pengambilan obat Puskesmas sedang menghadapi akreditasi Ada pasien balita yang terpeleset jatuh di kamar mandi



VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)



Coma



salah pemberian obat



petugas tidak kompeten



petugas kurang



resep tertukar



penulisan identitas resep tidak lengkap



petugas apotek tidak melakukan konfirmasi ulang identitas pasien



Tidak mengikuti SOP



keluarga pasien terburu-buru meminta obat



tidak ada SOP



VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah



Belum adanya sop identitas pasien



Keluarga pasien terburu – buru saat pengambilan obat Kurang sdm farmasi yang berkompeten



Tindakan



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Waktu



Sumberdaya yang dibutuhkan



Bukti Penyelesaian



Pembuatan dan sosialisasi SOP identifikasi pasien Dibuat nomor antrian resep Permohonan pengajuan sdm



Dokter



Kepala Puskesmas Ketua tim mutu



1 Minggu



SOP Identifikasi pasien yang sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas dan bukti sosialisasi



Petugas farmasi



Apoteker



1 minggu



Kartu Antrian Apotek



Petugas farmasi



Apoteker



Pelatihan penyiapan obat bagi tenaga yang ada



Apoteker



Apoteker



Surat permohonan pengajuan 1 minggu



Tenaga bantuan farmasi yang terlatih



Paraf



IX. Hasil dan Pelaporan: Sehubungan dengan adanya kejadian yang tidak diharapkan dipuskesmas pada Ny.Ani Sutrisna umur 65 tahun mengenai kesalahan pemberian obat, kepala puskesmas membentuk tim RCA untuk menangani kasus tersebut. Tim RCA melakukan identifikasi risiko dan analisis risiko. Didapatkan akar masalah dari kejadian tersebut penyebabnya yaitu belum adanya SOP pemberian obat, keluarga pasien terburu-buru saat pengambilan obat dan petugas tidak fokus diruang pelayanan umum dan apotek dalam pelayanan kemudian disusun rencana tindak lanjut atas permasalahn tersebut yaitu membuat dan mensosialisasikan SOP pemberian obat diruang apotek, membuat nomer antrian pengambilan obat dan SOP identifikasi pasien kemudian bukti sosialisasi.



Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.



TANDA TANGAN TIM RCA



FMEA I. Unit kerja:



II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)



........................................................................................................ 1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. .........................................................................................................



III. Peranmasing-masingketuadananggota Tim FMEA Ketua Anggota



Peran



IV. Jadualkegiatantim: No



Kegiatan



V. Alur proses yang sekarang:



Waktu



Keterangan



VI. Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayananobat di Puskesmas No 1



Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep



2



Membaca resep



3



Telaahresep



4



Menyiapkanobat



Failure modes Salah identitas Reseptertukar Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas Salah menghitungumur Salah menganalisisinternaksiobat Dst Salah mengambilobat



VII. Matriks FMEA: No



Failure modes



Penyeb Akibat ab



O (occu rrenc e)



S (sev erity )



D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)



Solusi



Indikat oruntu kvalida si



VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



IX. Alur proses yang baru:



X. Pelaksanaan: No



Kegiatan



WaktuPelaksanaan Hasil



Keterangan



XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan