Form RCA Dan FMEA Fix [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Pasien koma karena kesalahan dalam pemberian obat.



II. Tim RCA



Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)



dr. Andri 1. dr. Slamet (dokter Poli Umum) 2. Juniarti (perawat Poli Umum) 2. Tri Vita, S.Farm. Apt (Apoteker) 3. Retno (CS yg membantu di farmasi) Zilia, AMF (Asisten Apoteker)



III. Diskripsi singkat kejadian:



Ny. Ani Sutrisna 65 tahun merupakan pasien rujuk balik dari dokter THT menderita rhinitis alergi. Ny. Ani Saputra 70 tahun menderita DM. Terjadi kesalahan pemberian obat (tertukar obat) pada kedua pasien tersebut: Ny. Ani Saputra diberi obat prednisolon tiga sehari, sedangkan Ny. Ani Sutrisna diberi obar glikazid 3x80mg sehingga menyebabkan koma dan masuk ICU. Yang menyediakan dan memberikan resep Ny. Ani Sutrisna adalah Retno seorang CS yang membantu pelayanan di unit farmasi, kondisi pasien saat itu sangat ramai, Retno hanya memanggil nama Ny. Ani S saat memberikan obat karena di resep hanya tertulis nama Ny. Ani S.



IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):



Ada 4 orang pasien dengan nama yang sama yaitu Ani.



V. Kronologi kejadian: Kepala Puskesmas X, dr.Andri dipanggil oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, NyAniSutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X. Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT ke puskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 April 2018 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.AniSutrisna. Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa NyAniSutrisna tersebut merupakan kejadian yang keempat.



Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari.Padahari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan NyAni Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaituNy. AniSaputra. Ny. AniSaputra adalah pasien penderita diabetes yang sudahcukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205. Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuahpabrik garment di Kecamatan tsb. Ternyata terjadi pemberian obat yang tertukar antara obat yang seharusnya diberikan kepada NyAniSutrisna dengan obat yang seharusnyadiberikan pada Ny.AniSaputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Tim melakukan penelusuran terhadap resep dari kedua pasien tersebut.Ketika resep pada kedua pasien tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidakdituliskandengannamalengkap) Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien padahari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.Obat yang diberikan kepada NyAniSutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayaniobat-obat racikan yang banyak diresepkan padahari tersebut. Kejadian tersebut terjadi s ekitar pukul 12.15siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamarmandi yang licin. Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang sebenar nya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.



VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung:



1. Kompetensi petugas yang member pelayanan obat tidak sesuai. 2. Penyingkatan nama pasien dalam peresepan.



b.



Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:



1. Kondisi pasien yang terlalu ramai kemungkinan menyebabkan dokter melakukan kelalaian dalam penulisan nama/identitas pasien dalam resep. 2. Kondisi pasien yang terlalu ramai menyebabkan pelayanan farmasi dilakukan oleh petugas yang tidak kompeten.



VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:



Akar masalah/ penyebab masalah



Tindakan



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Waktu



Sumber daya yang dibutuhkan



Bukti Penyelesaian



IX. Hasil dan Pelaporan:



Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.



Paraf



FMEA I. Unit kerja:



II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



Petugas pencatat (notulis)



........................................................................................................ 1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. .........................................................................................................



III. Peran masing-masing ketua dan anggota Tim FMEA Ketua Anggota



Peran



IV. Jadual kegiatan tim: No



Kegiatan



V. Alur proses yang sekarang:



VI. Identifikasi Failure modes:



Waktu



Keterangan



Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1



Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep



2



Membaca resep



3



Telaah resep



4



Menyiapkan obat



Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambil obat



VII. Matriks FMEA: N o



Failure modes



Penyeba b



Akibat



O (occurr ence)



VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



S (seve rity)



D (detect ability)



RPN (OxSxD )



Solusi



Indikator untuk validasi



IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan: No



Kegiatan



Waktu Pelaksanaan



Penanggun g jawab



Hasil



X. Alur proses yang baru:



XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan



Keterangan