Contoh Form Kronologi Kejadian [PDF]

Citation preview

KRONOLOGI KEJADIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ___________________________



Pekerjaan



: ____________________________________________________



Alamat



: ____________________________________________________



No. Telp



: ____________________________________________________



Hubungan dengan pasien



: Pasien Sendiri/Ayah/Ibu/Istri/Suami/Saudara/Lain-lain



Dengan ini menyatakan bahwa : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Nama



: ____________________________________________________



Pekerjaan



: ____________________________________________________



Alamat



: ____________________________________________________



Apabila di kemudian hari ditemukan bukti bahwa pasien ini adalah akibat dari kecelakaan lalu lintas, maka pihak keluarga pasien wajib mengembalikan biaya yang sudah dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan. Lebak, …………………….



Materai



(_____________________)