Form Laporan Kejadian K3 [PDF]

Citation preview

Form Laporan Kejadian K3 Puskesmas Ngadirojo



LAPORAN KECELAKAAN KERJA



A. INSIDEN Tanggal Waktu Pekerjaan Lokasi Area Plant



: : : : : :



No Dok No Rev Tgl Rilis Halaman



: : : :



Kronologi



Peralatan Kerja



Mesin



Material



Alat Berat



Kerugian Aset



Kerugian Lingkungan



B. KORBAN No Nama



L/P



Usia



NIK



Jabatan



Bagian



Cedera



Penanganan



Biaya



LT



Kategori



*LT: Jumlah Hari Hilang (lebih dari 1x24 jam). Kategori: Ringan (cedera ringan, dapat segera bekerja kembali), Sedang (memerlukan P3K), Berat (memerlukan rujukan medis), Fatal (cacat permanen, kematian) C. INVESTIGASI KECELAKAAN Penyebab Lansung Penyebab TidakLansung Penyebab Dasar Tindakan Kurang Kondisi Bahaya Pribadi Pekerjaan Kurang Sarana Kurang Taat Bahaya Prodedur



D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN No Jenis Tindakan



Rencan Tindakan



Target



*Isi jenis tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi taget dengan (Tanggal) Disusun Diperiksa Mengetahui Saksi Pengawas K3 Kep. Pengawas K3 Kepala Puskesmas



Wewenang



Ditinjau



Nama: Tanggal:



Nama: Tanggal:



Nama: Tanggal:



Nama: Tanggal: