11 0 174 KB
LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSIA KIRANA
Tanggal: …………….. Lokasi : …………….. Sistem Code Blue Aktif Tipe Arrest
Waktu mulai : ……………..
Resusitasi Berhasil □ Ya □ Tidak Kondisi : □ Sirkulasi kembali □ Pernafasan kembali □ Tidak ada Respon/ Meninggal
□ Ya □ Tidak □ Cardiac □ Resp □ Resp/ Cardiac □ Ya □ Tidak
Patient conscious at onset
Airway Type of Ventilation : □ ambu bag □ ETT
Initial: □ Spontan □ Apnea Waktu intubasi : Tube Size : type : Intubasi Oleh :
Circulation / cardiac Nadi Teraba : □ Ya □ Tidak Waktu mulai RJP : Irama jantung mulai RJP : Waktu mulai pasang infus : no IV cath: Lokasi :
□ oral □ nasal
DOPAMINE
ADENOCARD
SULFAT MAGNESIUM
LIDOCAINE
ARROPINE
EPHINEPHRINE
PACEMAKER
DEFIBRILLATIO N (joules)
NADI
TEKANAN DARAH
PERNAFASAN
WAKTU
PEMANTAUAN DAN TERAPI
Catatan perawat ( infus, labor, terapi,dll)
Keluarga Pasien :
Perawat Pelaksana :
Dokter Code Blue :
Perawat Pelaksana dokumentasi:
Pasien di kirim ke UGD : □ Ya □ Tidak
LAPORAN KEGIATAN
Pasien dikirim ke ruang perawatan :
IDENTITAS PASIEN NAMA : UMUR : JENIS KELAMIN : ALAMAT :
jam :