Form Code Blue [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSU ALIYAH KENDARI



Tanggal: __________



waktu mulai : __________



Lokasi: __________



Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak



Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac



Kondisi : ☐ Sirkulasi kembali



Patient Conscious at onset ☐ya ☐tidak



☐ tidak ada respon



Airway Initial: ☐ Spontan



Type of Ventilation:



waktu selesai: _______



☐ Pernafasan kembali



Circulation/Cardiac Waktu Intubation: _________



Nadi teraba: ☐Ya ☐



Irama: _________



☐ Apnea ☐ Agonal



☐ Manual ventilation bag Tube size: ______________ ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal



Waktu mulai RJP: __________ Irama jantung mulai RJP: _____________



☐ Assisted



☐ Tracheostomy ☐ LMA



Waktu mulai pasang infus: __________ lokasi: ________



Intubation oleh: _________



no IV cath: ________



Dopamine



Adenocard



SulfateMagnesium



Vasopressin



Lidocaine



Amiodarone



Atropine



Epinephrine



Pacemaker



(joules)Defibrillation



nadiIrama Jantung /



Tekanan Darah



Pernafasan



Waktu



PEMANTAUAN DAN TERAPI Catatan Perawat (infus, labor, terapi, dll)



Keluarga pasien: ____________________________________________ Perawat Pelaksana: __________________________________________________ Dokter Code Blue : __________________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi : ________________________________________ Pasien di kirim ke IGD: ☐ Ya ☐ Tidak Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam : _______________ LAPORAN KEGIATAN



IDENTITAS PASIEN NAMA : UMUR



:



JENIS KELAMIN : ALAMAT



: