Code Blue Form [PDF]

Citation preview

LEMBAR EVALUASI CODE BLUE



Label Pasien



RS SIAGA RAYA



Tanggal_________ _____ Waktu Kejadian _________________ Lokasi___________________________ Disaksikan:  Ya  Tidak Nama Penemu Korban Pertama Kali: ___________________ Umur _________ Berat ___________ Tinggi_________ Aktivasi Code Blue  Ya  Tidak Kesadaran: _____________ E M V Informed Consent □ Ya □ Tidak DNR:  Ya  Tidak Diagnosis ________________________ Mulai Resusitasi : _____________ Selesai Resusitasi:______________ Durasi Resusitasi : _____________ Airway/ Ventilasi



Kompresi Dada



Pola Napas Saat Kejadian:  Spontan  Apnea  Agonal Waktu Pertama Kali Ventilasi: ____________________ Ventilasi:  Bag-Valve-Mask  Endotracheal Tube  Trakeostomi Lain-Lain:_______________ Intubasi: Jam:________ Ukuran ETT :____________ Premedikasi: ___________________



Kompresi :  Tidak



 Ya



Waktu Kompresi Mulai Dilakukan: ____________ Waktu Kompresi Selesai Dilakukan: ____________



Oleh : ____________________________________________



Pelaksanaan Resusitasi Obat-Obatan yang digunakan:



Anggota Tim Code Blue:



- Epinefrin :______________ - Atropin



:______________



- Amiodaron : ____________ - Lainnya : _______________ Defibrilasi - Jumlah dilakukan defibrilasi : _______ - Besar energi yang Digunakan: _______ Joule Tindakan Lain yang Dilakukan: Waktu Resusitasi Dihentikan: ___________________ Alasan Resusitasi Dihentikan:



 Timbul sirkulasi spontan



Status:



Hidup



 Meninggal



 Resusitasi disepakati dihentikan



 Alasan Medis Permintaan keluarga Rekomendasi: □ Pindah ICU □ Pindah HCU □ Tetap di Ruang Rawat



□ Rujuk RS luar



Nama dan Tanda Tangan Perawat Pencatat ______________________



Nama dan Tanda Tangan Ketua Tim Code Blue______________________