15 0 70 KB
LEMBAR EVALUASI CODE BLUE
Label Pasien
RS SIAGA RAYA
Tanggal_________ _____ Waktu Kejadian _________________ Lokasi___________________________ Disaksikan: Ya Tidak Nama Penemu Korban Pertama Kali: ___________________ Umur _________ Berat ___________ Tinggi_________ Aktivasi Code Blue Ya Tidak Kesadaran: _____________ E M V Informed Consent □ Ya □ Tidak DNR: Ya Tidak Diagnosis ________________________ Mulai Resusitasi : _____________ Selesai Resusitasi:______________ Durasi Resusitasi : _____________ Airway/ Ventilasi
Kompresi Dada
Pola Napas Saat Kejadian: Spontan Apnea Agonal Waktu Pertama Kali Ventilasi: ____________________ Ventilasi: Bag-Valve-Mask Endotracheal Tube Trakeostomi Lain-Lain:_______________ Intubasi: Jam:________ Ukuran ETT :____________ Premedikasi: ___________________
Kompresi : Tidak
Ya
Waktu Kompresi Mulai Dilakukan: ____________ Waktu Kompresi Selesai Dilakukan: ____________
Oleh : ____________________________________________
Pelaksanaan Resusitasi Obat-Obatan yang digunakan:
Anggota Tim Code Blue:
- Epinefrin :______________ - Atropin
:______________
- Amiodaron : ____________ - Lainnya : _______________ Defibrilasi - Jumlah dilakukan defibrilasi : _______ - Besar energi yang Digunakan: _______ Joule Tindakan Lain yang Dilakukan: Waktu Resusitasi Dihentikan: ___________________ Alasan Resusitasi Dihentikan:
Timbul sirkulasi spontan
Status:
Hidup
Meninggal
Resusitasi disepakati dihentikan
Alasan Medis Permintaan keluarga Rekomendasi: □ Pindah ICU □ Pindah HCU □ Tetap di Ruang Rawat
□ Rujuk RS luar
Nama dan Tanda Tangan Perawat Pencatat ______________________
Nama dan Tanda Tangan Ketua Tim Code Blue______________________