Form Laporan Kejadian Code Blue [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE RSIA KIRANA



Tanggal: …………….. Lokasi : …………….. Sistem Code Blue Aktif Tipe Arrest



Waktu mulai : ……………..



Resusitasi Berhasil □ Ya □ Tidak Kondisi : □ Sirkulasi kembali □ Pernafasan kembali □ Tidak ada Respon/ Meninggal



□ Ya □ Tidak □ Cardiac □ Resp □ Resp/ Cardiac □ Ya □ Tidak



Patient conscious at onset



Airway Type of Ventilation : □ ambu bag □ ETT



Initial: □ Spontan □ Apnea Waktu intubasi : Tube Size : type : Intubasi Oleh :



Circulation / cardiac Nadi Teraba : □ Ya □ Tidak Waktu mulai RJP : Irama jantung mulai RJP : Waktu mulai pasang infus : no IV cath: Lokasi :



□ oral □ nasal



DOPAMINE



ADENOCARD



SULFAT MAGNESIUM



LIDOCAINE



ARROPINE



EPHINEPHRINE



PACEMAKER



DEFIBRILLATIO N (joules)



NADI



TEKANAN DARAH



PERNAFASAN



WAKTU



PEMANTAUAN DAN TERAPI



Catatan perawat ( infus, labor, terapi,dll)



Keluarga Pasien :



Perawat Pelaksana :



Dokter Code Blue :



Perawat Pelaksana dokumentasi:



Pasien di kirim ke UGD : □ Ya □ Tidak



LAPORAN KEGIATAN



Pasien dikirim ke ruang perawatan :



IDENTITAS PASIEN NAMA : UMUR : JENIS KELAMIN : ALAMAT :



jam :