A.36 Laporan Kejadian Code Blue [PDF]

Citation preview

(penempelan stiker identitas)



YAYASAN YATNA YUANA KASIH



RUMAH SAKIT MISI LEBAK



RM A 36



Nama Pasien : …………………………….…L/P No. RM : …………………………………… Tgl Lahir/Umur : …………………………………… Alamat : ……………………………………



Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak –Banten – Indonesia Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390 e-mail : [email protected] web. www.misilebak.com



LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE Tanggal: __________ Waktu mulai : ________ Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak



Ruang/kamar: __________



Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak _______ Kondisi : ☐ Sirkulasi kembali



Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Respirasi ☐ Respirasi /Cardiac Pasien sadar saat kejadian: ☐ya ☐tidak



Type of Ventilation:



☐ Pernafasan kembali



☐ Tidak ada respon



Airway and Breathing Initial: ☐ Spontan



Waktu selesai:



Circulation/Cardiac



Waktu Intubation: ----------



Nadi teraba: ☐Ya



☐Irama: _________



☐ Apnea ☐ Agonal



☐ Manual ventilation bag Tube size: ______________ ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal



Waktu mulai RJP: __________ Irama jantung mulai RJP: __________



☐ Assisted



☐ Tracheostomy ☐ LMA



Waktu mulai pasang infus: _______ No IV cath: ________ lokasi: ________



Intubation oleh: _________



Dopamine



Dobutamin



Catatan tindakan yang dilakukan Adenosin



Magnesium Sulfate



Norepinephrine



Atropine



Amiodarone



Epinephrine



Defibrillation (joules)



SpO2



Irama Jantung / nadi



Tekanan Darah



Pernafasan



Jam



PEMANTAUAN DAN TERAPI



Keluarga pasien: ____________________________________________ Ketua Code blue : __________________________________________________ PPJA Code Blue : __________________________________________ PPJA dokumentasi : ________________________________________ Pasien di kirim ke ICU: ☐ Ya ☐ Tidak Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ☐ Ya ☐ Tidak Jam : _______________ LAPORAN KEGIATAN