Contoh Form Visum (Dodi) [PDF]

Citation preview

CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Formulir VER orang hidup



VISUM ET REPERTUM Definitif / Sementara / Lanjutan * Nomor : ………./VER/RSML/……/……. PRO JUSTITIA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Dr ………………………………… …… ... pada Rumah Sakit Mulyasari Jakarta, atas permintaan : Nama Pangkat/NRP Kesatuan Alamat Nomor Surat



: …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : ………………………………………….



dalam menjalankan tugas sebagai dokter menerangkan bahwa pada hari ………..………. tanggal ……………………………… jam …..……………….. telah memeriksa seorang penderita laki-laki / wanita *: Nama Umur Alamat No. Rekam Medis



: …………………………………………. : …………………………………………. : …………………………………………. : ………………………………………….



dengan keadaan sebagai berikut : keadaan umum : …………………………….… Kesadaran : …………………..…….…... Tensi ……….. ; Nadi ……….…x/mnt Regulair/Irregulair ; Pernapasan …………x/mnt; Suhu ………ºC. Pemeriksaan fisik :  Kepala …………………………………………….  Leher ………………………………...…………..  Dada ………………………………….…………  Perut ……………………………..……………...  Anggota badan atas : …………………………….. Bawah : ……………………………...  Genitalia ………………………………………….



Ket: * Coret yang tidak perlu. - Untuk luka, sebutkan jenis luka dan ukurannya.



Lihat halaman sebelah



CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Formulir VER orang hidup Lanjutan VER nomor :



KESIMPULAN Diagnosis : ( sedapat mungkin tanpa bahasa asing ) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… Kelainan–kelainan tersebut di atas terjadi karena : Benda tumpul / Benda tajam / Tembakan dengan senjata api dari dekat / jauh / mencoba menggantung diri / terbakar / tenggelam.*  A. Karena kelainan-kelainan tersebut di atas terjadilah : 1. Bahaya maut 2. Penyakit (luka) yang tidak diharapkan sembuhnya dengan sempurna 3. Selamanya tidak kuat lagi menjalankan pekerjaan 4. Kehilangan panca indera : …………………………………………… 5. Lumpuh 6. Terganggu ingatan lebih dari 4 (empat) minggu 7. Gugur atau matinya anak di dalam kandungan ibunya.  B. Karena kelainan-kelainan di atas tidak timbul penyakit dan tidak berhalangan untuk menjalankan pekerjaan.  C. Karena kelainan-kelainan di atas timbullah penyakit dan berhalangan untuk menjalankan pekerjaan selama……………………………….hari. Pasien tersebut dirawat / berobat* di Rumah Sakit Mulyasari Jakarta dari tanggal …………………….... sampai dengan tanggal ……………………… Pasien sembuh / belum sembuh / meninggal * Sembuh dapat ditentukan jika tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya (komplikasi). Demikian keterangan di atas ini dibuat dengan sungguh-sungguh dengan mengingat sumpah janji ketika menerima jabatan, agar digunakan sebagaimana mestinya.



Jakarta, ..………………… Dokter tersebut di atas, Ket : * Coret yang tidak perlu  Lingkari yang sesuai



………………………….



CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Formulir VER mayat



VISUM ET REPERTUM MAYAT Nomor : ………./VER/RSML/……/……. PRO JUSTITIA Pada hari ini , tanggal ……………….... , jam………….WIB, saya yang bertanda tangan di bawah ini Dr. …… ……………sebagai dokter pada Rumah Sakit Mulyasari Jakarta, atas permintaan tertulis dari … . …………………………………….Nomor surat : …………...……...………….. tanggal ……….………….….., telah melakukan pemeriksaan terhadap mayat yang menurut surat tersebut bernama ………………………....Kebangsaan ……………………Umur …...…….. tahun



jenis kelamin …………………Agama …………… pekerjaan ……..……………………... tempat tinggal di …………………….………………………….………..…………………. ………………………………………………………………………………..……………... HASIL PEMERIKSAAN : ( CONTOH ) - Mayat tidak berlabel.------------------------------------------------------------------------------ Mayat berpakaian sebagai berikut : - Baju batik lengan panjang warna dasar coklat muda kembang-kembang hitam dan putih.---------------------------------------------------------------------------------------------- Kaos oblong warna putih.----------------------------------------------------------------------- Celana panjang warna hitam bahan Tetoron.------------------------------------------------ Celana kolor warna hijau daun saku satu disebelah kanan.-------------------------------- Kaku mayat belum terdapat.Lebam mayat terdapat pada punggung warna kebiruan tidak hilang pada penekanan.---------------------------------------------------------------------- Mayat adalah seorang laki-laki bangsa Indonesia,umur kurang lebih tujuh puluh tahun,kulit berwarna sawo matang,gigi sedang,panjang tubuh seratus tujuh puluh sentimeter,berat tubuh tujuh puluh kilogram. Zakar disunat.--------------------------------- Rambut kepala beruban tumbuhnya biasa panjang enam sentimeter,alis mata beruban tumbuhnya sedang,bulu mata berwarna hitam tumbuhnya jarang panjang satu sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------- Mata kanan dan kiri terbuka satu sentimeter,kedua selaput mata bening kanan dan kiri jernih, teleng mata masing-masing berdiameter empat mili meter, warna tirai coklat,kedua lensa mata jernih,selaput bola dan kelopak mata kanan dan kiri pucat,hidung dan daun telinga bentuk biasa,mulut terbuka tiga sentimeter,lidah tak terjulur,gigi geligi tidak lengkap (tidak ada sisanya).------------------------------------------ Dari lubang hidung keluar darah.----------------------------------------------------------------Lihat halaman sebelah



CONTOH PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Formulir VER mayat Lanjutan VER nomor : Luka-luka yang terdapat pada mayat : - Benjol berdiameter pada daerah dahi kiri dengan ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter Pada sekelilingnya terdapat luka lecet dan memar.----------------------------------------------------



KESIMPULAN : Sebab kematian diperkirakan karena …………………………………………………………………… Yang mengakibatkan …………………………………………………………………………………… Sebab kematian secara pasti tidak dapat kami tentukan karena hanya dilakukan pemeriksaaan luar saja sesuai dengan permintaan. Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Lembar Negara nomor 350 tahun 1937, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.



Jakarta, …………………… Dokter tersebut di atas ……..…………………….