Contoh Format DRK Rumah Sakit [PDF]

Citation preview

LAPORAN DISKUSI REFLEKSI KASUS(DRK) KEPERAWATAN ANAK



Nama Ruangan



: Ruang rawat anak



Tanggal pelaksanaan



: 19 Maret 2019



Topik diskusi kasus



: Bronchopneumonia + sepsis



A. Masalah / isu yang muncul 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Observasi pasien kritis B. Pembahasan Riwayat kesehatan : riwayat persalinan secsiosesaria Riwayat kesehatan sekarang : pasien pernah dirawat di ruang neonatus rsia muslimat ±6 hari,sebelum di rawat di ruang anak . pasien dibawa orang tuannya ke IGD rsia muslimat dengan keluhan panas naik turun ± 2 hari,batuk 7 hari,retraksi dada minum susah,dengan membawa hasil pemeriksaan lab dari poli tertanggal 26/02/2019 jam 13.30 wib C. Catatan Perkembangan Hari/tanggal



Advis Dokter



26/02



Dr.jaga IGD



/2019



1. Infus D10 0.18 % 350



13:55 Wib



cc/24 jam 2. Inj. Cefotaxime 3 x 150 mg 3. Inj.meixam 3x 100 mg



Catatan perawat 1. Di lakukan pemeriksaan fisik a. kesadaran : compos mentis, GCS 456. b. TTV : SH 37,6ºc n : 128 x/menit rr : 28 x/menit, spo2: 92 %. c. Sistem cardiovaskuler: bunyi



4. Inj. Sanmol 4x 40 mg



jantung normal s1,s2 tunggal,



5. Inj.cortidex 3x 1 mg



terdengar mur –mur.



6. Nebulaizer combivent 4x1/2 respul 7. O2 nasal 2 lpm 8. Suction berkala



d. sistem pernafasan : inspeksi : tampak retraksi dada auskultasi :whezing -/- ronchi +/+ pch +/+



e. sistem pencernaan : 1) inspeksi tampak



:



abdomen



cembung,



gerakan



tampak



pernafasan



pada



abdomen meningkat, tidak tampak hernia umbilikus . 2) Palpasi



: tidak terdapat



nyeri tekan pada abdomen 3) perkusi



: bunyi pekak



4) auskultasi



: bising usus



normal f. Sistem



muskuloskeletal



:



gerakan lemah, respon terhadap nyeri. g. sistem integumen : turgor kulit normal, akral hangat, crt < 2 dtk



2. Dilakukan pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan Radiologi Thoraks ap : menyokong bronchopeumonia 2) Pemeriksaan laboratorium HB 11,8 g/dl, hematokrit 35,6%, leukosit 39.500 /cmm, trombosit 799.000/cmm



3. Pemberian obat Infus D10 0.18 % 350 cc/24 jam Inj. Cefotaxime 3 x 150 mg Inj.meixam 3x 100 mg Inj. Sanmol 4x 40 mg Inj.cortidex 3x 1 mg



16:00 wib



4. Dilakukan Nebulaizer combivent 4x1/2 respul ,pemberian O2 nasal 2 lpm dan Suction berkala



Ttv: tensi :100/60 mmhg



nadi : 100



x/mnt rr: 22 x/mnt spo2:99%. Sh : 38.2◦C 22:00 wib Ttv: tensi :100/60 mmhg



nadi : 94



x/mnt rr: 24 x/mnt spo2:99%. Sh : 36.4 ◦C



28/02/2019 08.00 wib



Advis dr.Spa a. Infus D10 0.18 % 350 cc/24 jam



Setelah perawatan 3 hari diruang anak kondisi pasien membaik , akral hangat ,batuk (+),retraksi dada (-),minum



b. Inj. Cefotaxime 3 x (+),panas mulai turun. 150 mg c. Inj.meixam 3x 100 mg



Ttv: tensi :100/60 mmhg nadi : 92 x/mnt rr: 22 x/mnt spo2:99%. Sh : 37◦C



d. Inj. Sanmol 4x 40 mg e. Inj.cortidex 3x 1 mg f. Nebulaizer



diberikan injeksi obat : a. Infus D10 0.18 % 350 cc/24 jam b. Inj. Cefotaxime 3 x 150 mg



combivent 4x1/2



c. Inj.meixam 3x 100 mg



respul



d. Inj. Sanmol 4x 40 mg



g. O2 nasal 2 tlp h. Suction berkala



e. Inj.cortidex 3x 1 mg Dilakukan nebulaizer comb ½ rsp O2 masih terpasang 2lpm



12:00 wib



Dilakukan Suction berkala



Ttv: tensi : - mmhg nadi : 92 x/mnt



rr: 22 x/mnt spo2:98%. Sh : 36.5 ◦C



16:00 wib



Ttv: tensi :100/60 mmhg nadi : 94 x/mnt rr: 24 x/mnt spo2:99%. Sh : 37◦



20:30 wib



Pasien batuk (+) ,sesak ,rewel . retraksi 21:00 wib



(+) pch (+) rr : 36 x/mnt ,pasang oksigen 5lpm .pasien dipuasakan



Pasien sesak bertambah , rewel 21:10 wib



,retraksi telpon DPJP tidak ada diangkat . Advis perintah Lisan : S: pasien sesak nafas



Pasien batuk batuk terus ,rewel ,sesak



,cyanosis (+),batuk (+).



bertambah



B: k/u jelek ,dilakukan VTP



Kesadaran somnolen , k/u jelek ,nafas



(+)



gasping ,cyanosis (+), telpon DPJP



Spo2 98% ,terpasang NGT



tidak diangkat .( Menunggu jawaban )



(+)



.



Distended abdomen (+) Sh : 36,7 n 108 x/mnt rr 40 x/mnt A: gagal nafas 22:15 wib



R: telepon belum di angkat



22:20 wib pasien upneu.telpon dokter jaga



Diperiksa dokter jaga , Advis 1. Suction



Dilakukan suction



22:30 wib



2. VTP



Lakukan VTP



3. Evaluasi : pasien



Respon nafas :gasping (+)



respon (+) nafas



Pasang NGT



gasping (+) ,spo2 95 %,sh : 36,7 ºC ,n : 108 ,rr : 40 x/mnt , pasang NGT ,konsul dokter DPJP .



Advis dokter Spa perlisan



S: pasien sesak nafas ,cyanosis (+),batuk (+).



B: k/u jelek ,dilakukan VTP (+) Spo2 98% ,terpasang NGT (+) Distended abdomen (+) Sh : 36,7 n 108 x/mnt rr 40 x/mnt A: gagal nafas R: Advis dokter sp,A 22:40 wib



per/telpon : 1. Pasang NGT terbuka 2. Pasang ETT No2,5 cup : menghubungi dokter sp,An 3. Bila kondisi stabil program rujuk RSUD JOMBANG .



S: pasien sesak nafas



Menghubungi dr. Sp.A



,cyanosis (+),pernafasan gasping (+) ,batuk , Menghubungi dokter sp,An per/telpon B: k/u jelek ,sh 36,7 rr 40 n



:



110 Spo2 : 92 % ,kesadaran :



Pasang ETT 2.5 terbuka



somnolen , Terpasang NGT terbuka Advis dr Sp.A: 23:15 wib



Pro pasang ETT



A:gagal nafas 00:00 wib



Ttv: tensi : - mmhg nadi : 110 x/mnt R: lapor dokter sp,An



rr: 22 x/mnt spo2:96%. Sh : 37 ◦C



per/telpon : 01:00 wib



Advis : Siapkan ETT No2,5 Ttv: tensi : - mmhg nadi : 160 x/mnt cup :



rr: 38 x/mnt spo2:94%. Sh : 36.8 ◦C Ttv: tensi : - mmhg nadi : 92 x/mnt rr: 22 x/mnt spo2:64 %. Sh : 36.5 ◦C



21:30 wib Menghubungi petugas IGD RSUD jombang ,ruangan masih penuh,pasien blum bisa d rujuk ke RSUD



02:00 wib Ttv: tensi : - mmhg nadi : 168 x/mnt rr: 40 x/mnt spo2:77 %. Sh : 37.1 ◦C



03:00 wib



Ttv: tensi : - mmhg nadi : 172 x/mnt rr: 40 x/mnt spo2:98 %. Sh : 37.3 ◦C akral dingin,CRT< 3dtk



Ttv: tensi : - mmhg nadi : 215x/mnt



rr: 40 x/mnt spo2:80 %. Sh : 396 ◦C



04:00 wib



inj sanmol 40 mg



Ttv: tensi : - mmhg nadi : 202 x/mnt rr: 40 x/mnt spo2:82 %. Sh : 38 ◦C 05:00 wib Ttv: tensi : - mmhg nadi : 202 x/mnt rr: 40 x/mnt spo2:94 %. Sh : 38.7 ◦C 06:00 wib 01/02/2019 07:00 Wib



Advis dokter Sp.A :



Di lakukan pemeriksaan dokter SPA



1. Infus D10 0.18 % 350 ,TD 80 palpasi , N: 202 kecil lemah , cc/24 jam 2. Inj.meropenem 3 x 25 mg 3. Inj cortidex 3 x 1 mg 4. Inj ranitidin 2 x 4mg 5. 02 VTP aktif 6. Sementara puasa



RR:40 x/mnt sh : 38,4 ,sat 94% akral dingin , CRT 5 dtk .terpasang NGT terbuka ,Terpasang ETT. Pemberian obat : 1. Infus D10 0.18 % 350 cc/24 jam 2. Inj.meropenem 3 x 25 mg



program rujuk RSUD



3. Inj cortidex 3 x 1 mg



jombang



4. Inj ranitidin 2 x 4mg



08:00 wib menghubungi petugas IGD RSUD jombang ( perawat iman ),menjelaskan kondisi pasien ,petugas IGD RSUD acc pasie dirujuk ke RSUD . 08:15 wib menghubungi petugas ambulan RSIA muslimat dan menyelesaikan administrasi 09:00wib pasien berangkat rujuk RSUD



Jombang dengan kondisi pasien sesak nafas ,cyanosis (+),pernafasan gasping (+) ,batuk. Terpasang ETT, NGT terbuka .



02/03/2019 09:00 wib



S: perawat menghubungi ruang anggrek RSUD jombang jam 08.00 wib .



O: kondisi pasien tanggal 01/03/2019 jam 18.10 wib menurun ,upnoe ,dinyatakan meninggal jam 20.30 wib .



A: gagal nafas



P: keluarga sudah dikonseling dan bisa menerima,bahwa anaknya sudah meninggal.