Contoh Format Informed Consent [PDF]

Citation preview

Informed Consent Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU) SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM SAMPEL AIR MINUM



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Jenis Kelamin (L/P) : Umur/Tgl Lahir



:



Alamat



:



Telp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai pemilik dari: Nama Depot



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Pemeriksaan Laboratorium Sampel Air Minum berupa ………………………………………………………………… Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan pemeriksaan Sampel Air Bersih, serta dampak dari dilakukan atau tidak dilakukannya pemeriksaan sampel air bersih bersumber dari Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU) yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Cigayam,…………………..….2019



Pelaksana Kesling UPTD Puskesmas Cigayam, Ttd



(…………………….) *Coret yang tidak perlu



Yang membuat pernyataan, Ttd



(…………………………..)