Format Informed Consent - Puskesmas [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS ……………. Jl. ……. KABUPATEN/ KOTA ………



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



………………………………………………………………………………………



Umur/ Kelamin



:



……………………………………….. tahun, laki-laki/ perempuan *)



Alamat



:



……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



Bukti diri/ KTP



:



………………………………………………………………………………………



Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :



PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **) :



…………………………………………………………



Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu *) saya dengan : Nama



:



………………………………………………………………………………………



Umur/ Kelamin



:



…………………………………… tahun, laki-laki/ perempuan *)



Alamat



:



……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



Bukti diri/ KTP



:



………………………………………………………………………………………



Dirawat di



:



………………………………………………………………………………………



Nomor Rekam Medis



:



………………………………………………………………………………………



Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut diatas, serta resiko yang ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuanini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. ………………Tgl……. Saksi



Bulan …………… Dokter



Tahun ………… Yang membuat pernyataan



Tanda tangan



Tanda tangan



Tanda tangan



1………………………..



1………………………..



1………………………..



(…………………………) Nama jelas



(…………………………) Nama jelas



(…………………………) Nama jelas



2……………………….. (…………………………) Nama jelas **) *)



Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang akan dilakukan Coret yang tidak perlu



1



PUSKESMAS ……….. Jl. ……. KABUPATEN/ KOTA …………..



PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ………………………………………………………………………………………



Umur/ Kelamin



: ……………………………………….. tahun, laki-laki/ perempuan *)



Alamat



: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



Bukti diri/ KTP



: ………………………………………………………………………………………



Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :



PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **) : ………………………………………………………… Terhadap diri saya sendiri/ Isteri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu *) saya dengan : Nama



: ………………………………………………………………………………………



Umur/ Kelamin



: …………………………………… tahun, laki-laki/ perempuan *)



Alamat



: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………



Bukti diri/ KTP



: ………………………………………………………………………………………



Dirawat di



: ………………………………………………………………………………………



Nomor Rekam Medis



: ………………………………………………………………………………………



Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan kedokteran berupa **) ………………….. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan tindakan kedokteran yang dianjurkan dokter. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. ………………Tgl……. Saksi Tanda tangan



Bulan …………… Dokter Tanda tangan



Tahun ………… Yang membuat pernyataan Tanda tangan



1………………………..



1………………………..



1………………………..



(…………………………) Nama jelas



(…………………………) Nama jelas



(…………………………) Nama jelas



2……………………….. (…………………………) Nama jelas **) *)



Isi dengan jenis tindakan kedokteran yang ditolak Coret yang tidak perlu



2