Informed Consent [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS



Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali Murid: Nama



: __________________________



Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Kelas



: __________________________



Menyatakan dengan ini bahwa saya :



SETUJU /



TIDAK SETUJU



Atas tindakan pemberian Imunisasi Difteri dan Tetanus kelas 1 dan Kelas 2 serta pemberian Imunisasi Campak pada kelas 1 di bulan November 2017. Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui, Orang Tua / Wali Murid



(



**Catatan : Coret yang tidak perlu



)