Informed Consent [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Mersi Purwokerto Timur 53112 Telepon (0281) 622022 Laman : http://fk.unsoed.ac.id E-mail : [email protected]



Lembar Informasi dan Persetujuan Informed Consent Kami mahasiswa kelompok 7 dari blok Indigenous Health and Behavioral Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Kami ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam proyek tugas kami yang berjudul “Praktik Pengobatan Tradisional di Kabupaten Banyumas” yang akan dilaksanakan oleh tim yang beranggotakan : 1. Nurinda Iffatus sa’adah 2. Farah Nurfadhillah 3. Talitha Apta Nitisara 4. Hanindhya Hanifah 5. Ovan ramdha Tyasta 6. Akhmad Faizal Aziz 7. Wulan Rizky Haerunissa 8. Andrew Kusuma Denny 9. Elma Wiliandini 1. Tujuan Kegiatan Kegiatan ini ini bertujuan untuk memperoleh informasi berbagai pengetahuan, keterampilan, dan praktek pengobatan tradisional yang digunakan oleh masyarakat Banyumas berdasarkan teori, keyakinan, dan pengalaman adat budaya yang berbeda, yang digunakan dalam pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit. 2. Keikutsertaan sukarela Partisipasi Anda dalam kegiatan ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari kegiatan ini, meskipun Anda menyatakan kesediaan untuk berpartisiapasi. Tidak akan ada kerugian maupun sanksi apapun yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak berpartisispasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat melakukannya kapan pun. 3. Durasi , Prosedur, dan tanggung jawab partisipan Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah : a. Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama satu hingga dua hari sesuai kebutuhan b. Prosedur kegiatan adalah wawancara, observasi dan pengambilan dokumentasi. c. Partisipan bertanggungjawab untuk memberikan informasi yang dibutuhkan tim pelaksanan kegiatan.



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Mersi Purwokerto Timur 53112 Telepon (0281) 622022 Laman : http://fk.unsoed.ac.id E-mail : [email protected]



4.



5.



6.



7.



8.



9.



d. Informasi yang diperoleh dari partisipan akan diolah menjadi film dokumenter atau artikel ilmiah. Manfaat penelitian Partisipasi Anda dalam kegiatan ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/ orang lain berupa mengetahui praktek pengobatan tradisional yang digunakan oleh masyarakat Banyumas berdasarkan teori, keyakinan, dan pengalaman adat budaya yang berbeda, yang digunakan dalam pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit. Resiko dan ketidaknyamanan Tidak terdapat resiko yang terprediksi pada kegiatan ini. Adapun ketidaknyamann yang dimungkinkan adalah terteranya identitas, gambar partisipan baik dalam video dokumentasi maupun dalam lampiran kerja, serta termuatnya informasi mengenai praktik pengobatan tradional oleh partisipan sebagai praktisi pengobatan tradisional maupun pasien. Kompensasi Tim kami bertanggung jawab sepenuhnya sampai akhir kegiatan. Bila ada resiko yang menetap sampai dengan kegiatan berakhir, kami bersedia melakukan tanggung jawab sesuai kesepakatan. Kerahasiaan Kami tidak akan mengeluarkan atau mempublikasikan informasi yang Anda berikan tanpa ijin langsung Anda sebagai partisipan. Klarifikasi Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur kegiatan, atau membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang kegiatan ini, Anda dapat menghubungi perwakilan tim : Farah Nurfadhillah Kesediaan Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian. Tanggal :………………………………… Tandatangan Partisipan



Ketua Tim



…………………………………………......



...................................



Nama :……………………………………… Usia : ……………………………………….. Alamat : ……………………………………. No. Telp : …………………………………...