Informed Consent [PDF]

Citation preview

INFORMED CONSENT SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jenis Kelamin



:



Usia/Tanggal lahir



:



Alamat



:



No. Telp



:



Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua /*suami /*istri /*anak /*wali dari : Nama



:



Jenis Kelamin



:



Usia/Tanggal lahir



:



Alamat



:



No. Telp



:



Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa : ……………………………………………………………………………………………………… Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang telah diberikan. Gianyar, ……………………. Pelaksana/Saksi



(…………………………) Ttd dan nama jelas



Yang Menyatakan,



(…………………………..) Ttd dan nama jelas