Contoh Format LPJ LC Individu [PDF]

Citation preview

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN BEASISWA SANTRI BERPRESTASI TAHUN ANGGARAN 2014



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Tempat/ Tanggal Lahir



:



Asal Pondok Pesantren



:



No. Registrasi Peserta PBSB : Perguruan Tinggi



:



dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menerima Bantuan Beasiswa Santri Berprestasi dari Kementerian Agama Tahun Anggaran 2014 sebesar Rp. 800.000 (delapan ratus ribu rupiah) setiap bulan sebagai living cost dengan rincian penggunaan sebagaimana berikut:



No



Item*



Jumlah



Harga/ item



Total



1



Biaya kost



Rp. 300.000



Rp. 300.000



2



Konsumsi



Rp. 5000



Rp. 450.000



3



Peralatan mandi



Rp.20.000



4



Print dan fotocopy bahan kuliah



Rp. 30.000



3 kali/ hari



TOTAL



Rp.800.000



Surabaya, 23 Mei 2014 Materai Rp. 6000



(NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN)



*Mohon tidak diisi pulsa baik untuk hp maupun modem.