Contoh Format Surat Keterangan Pindah Sekolah [PDF]

Citation preview

Contoh Format Surat Keterangan Pindah Sekolah PEMERINTAH KABUPATEN (nama kabupaten) SD/SMP/SMA/K NEGERI 1 (nama sekolah) DINAS PENDIDIKAN Jl. Raya (alamat) – (nama kota) – (kabupaten) (kode pos) Telp. (0281) 1234 ______________________________________________________________ SURAT KETERANGAN Nomor : 420/ /2016



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala (Nama Sekolah), Kecamatan (...........) Kabupaten (.................) menerangkan bahwa : 1. Nama :........................................................ 2. Tempat, Tanggal lahir :........................................................ 3. Jenis kelamin :........................................................ 4. Kelas : ....................................................... 5. NIS/NISN :........................................................ 6. Agama :........................................................ 7. Kewarganegaraan :........................................................ 8. Nama Orang Tua :........................................................ 9. Pekerjaan : ....................................................... 10. Alamat Orang Tua :........................................................ 11. Melanjutkan / Pindah Sekolah :........................................................ 12. Keterangan : Siswa tersebut pindah sekolah atas Permintaan orang tua dan selama menjadi Anak didik siswa tersebut berkelakuan baik. Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................................(Tanggal) Kepala Sekolah



(NAMA KEP. SEKOLAH), S.Pd NIP. (123456789012345678)



KOP SEKOLAH Nomor : Jakarta , ……………………………………… .. Sifat : Penting Lamp : 1 (satu) berkas Hal : Mutasi Didik baru Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakartau.p. Kepala Bidang TK/SD/PLB, SMP/SMA, SMK*)di JakartaDengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin padatahun pelajaran ………… ../ ……………sa at ini masih dapat menerima peserta didik baru,oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :1. N a m a : …………………………………………………… 2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………… 3. Berasal dari sekolah : …………………………………………………… 4. Berasal daria. SD/MI *) : Kelas : ………………… Semester : . …… . …… b. SMP/MTs *) : Kelas : ………………… Semester : . …… . …… c. SMA/MA/SMK *) : Kelas : ………………… Semester : . ……… . … 5. Nomor Induk Peserta Didik : ………………………………………………… ...6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : …………………………………………………… 7. Nomor.dan Tahun Ijazah Terakhir :



…………………………………………………… 8. Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………… 9. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………… 10. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………… 11. Tinggal di Jakarta bersama : …………………………………………………… 12. Surat keterangan dari sekolah asal dan diketahui Sudin/Dinas Pendidikan setempatNomor : …………………………………………………… 13. Terlampir :a. Surat keterangan pindah dari sekolah asalb. Ijazah SD/MI, SMP/MTs, *)c. Raport lengkap berisi data peserta didikd. Surat permohonan menjadi peserta didike. Format 8355f. Piagam Akreditasig. Validasi Mutasi dari Sudin/Dinas Pendidikan setempat (NISN)14. Catatan :a. Formasi untuk kelas : ………… , sekarang baru teri si ……… .. peserta didikb. Ketentuan jumlah yang diijinkan ………. . orang.Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami telitikeabsahannya dari sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dariBidang TK/SD/PLB, SMP/SMA, dan SMK*) Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta.Telah diperiksa data Ybs. Kepala Sekolah,Pengawas, ……………………………… …………………………… NIP : NIP :Nomor ........................Tanggal ……………… ..MenyetujuiKepala Sudin/Bidang … .. . .................................... NIP : CATATAN : Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua siswa yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal. *) Coret yang tidak perlu.



Babana, ………………………2009 K e p a d aY t h : K e p a l a M a d r a s a h I b t i d a i y a h A n s i h M a d a n i Di Babana Budong-Budong H a l : P e r m o h o n a n S u r a t Pindah Sekolah Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / Wali Santri : N a m a :



… … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . P e k e r j a a n : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . A l a m a t : D e s a B a b a n a K e c . B u d o n g b u d o n g K a b . M a m u j u Mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya anak kami : N a m a : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . Nomor Induk Siswa: …………………………………………………..J e n i s K e l a m i n : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . K e l a s / P r o g r a m : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . Dapat diberikan Surat Keterangan Pindah ke ....................................................................................……………………………………………………………… …………………………………………....Dengan alasan ……………………………...............................................................................................Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak. Sebelum dan sesudahnya diucapkan terimakasih.Mengetahui :Kepala Madrasah IbtidaiyahAnsih Madani ABD. RAJA’. AD



Jalan Jenderal Sudirman SenayanJAKARTA 10270 Telepon No. 5711144 (Hunting) data pokok pendidikan Formulir B.3.2 FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KELUAR SISWA NamaStatus :: O r a n g T u a W a l i S i s w a Siswa NISN : Nama Siswa : Sekolah asal Asal : Tampat Lahir : Tanggal Lahir : // (tgl / bln / tahun) Keterangan : Data Yang MengajukanData Mutasi Siswa 1. Formulir ini hanya berlaku di wilayah Kab/Kota asal siswa 2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, dan menyertakan surat keterangan mutasi dari sekolah asal.3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan Pindah Keluar Siswa.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,b. Fax : (021) 57950230,c. Email : [email protected]. Dalam pengisian formulir,Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku. NPSN asal : Nama Sekolah Tujuan : No. Surat Mutasi : NPSN Tujuan : Yang mengajukan form ver20100111-0951 Tingkat (Kelas) : KEMENTERIANPENDIDIKANNASIONAL



Medan, 16 Maret 2016 Kepada Yth. Kepala SMP Negeri 18 Jln. Kemuning Raya 131 Medan Perihal : Permohonan Pindah Sekolah Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini kami orang tua siswa dari : Nama Tempat Tgl. Lahir Sekolah Asal Kelas No. Induk Alamat Rumah



: Roni Kurniawan : Medan, 17 Maret 1999 : SMP Negeri 18 Medan : VII (Tujuh) : xxxxxxxxxx : Jln. T. Abdul Dahlan No. 34 Banda Aceh



Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SMP Negeri 18 Medan untuk diterima di SMP Negeri 17 di Banda Aceh. Dengan alasan ikut orang tua (pindah tempat tinggal). Demikian surat permohonan kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang Bapak Pimpin dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Orang tua/wali siswa, Materai Rp. 6000,Sudarsono



Contoh Surat Permohonan Pindah Sekolah SMA Banda Aceh, 16 Maret 2016 Kepada Yth. Kepala SMA 1 Kota Banda Aceh di Tempat Perihal : Permohonan Pindah Sekolah Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua/wali murid dari : Nama Lengkap : Wulandari Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 22 Maret 1998 Sekolah Asal : SMA 1 Kota Banda Aceh Kelas : XI (sebelas) Nomor Induk : xxxxxxxx



Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SMA 1 Kota Banda Aceh untuk masuk ke SMA Malikussaleh Lhokseumawe. Hal tersebut dikarenakan tuntutan tugas dari orang tua yang harus pindah tugas ke Lhokseumawe Aceh Utara, sehingga lokasi sekolah lebih dekat dengan tempat tinggal. Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan kami sekolah memberikan izin atas permohonan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya, Materai 6000 M. Arifin