Contoh Formulir Pendaftaran [PDF]

Citation preview

GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150 AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA



PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831



BIODATA PESERTA COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA (COMPPAS 2019) 1. Nama Peserta



: .................................................................................



2. Tempat/ Tanggal Lahir



: .................................................................................



3. Jenis Kelamin



: P/L*)



4. Agama



: .................................................................................



5. Tingkat



: .................................................................................



6. Umur



: .................................................................................



7. Alamat Rumah



: .................................................................................



8. Nama Orang tua/ Wali



: .................................................................................



9. Nama Gugus Depan



:..................................................................................



10. Nomor Gugus Depan



:..................................................................................



11. Alamat Gugus Depan



:..................................................................................



Foto 3X4



(.............................................) Catatan : *)Coret yang tidak perlu **) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap dengan background warna merah sebanyak 4 lembar ***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan



GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150 AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA



PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831



BIODATA PEMBINA COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA (COMPPAS 2019) 1. Nama Pembina



: .................................................................................



2. Tempat/ Tanggal Lahir



: .................................................................................



3. Jenis Kelamin



: P/L*)



4. Agama



: .................................................................................



5. Umur



: .................................................................................



6. Alamat Rumah



: .................................................................................



7. Nama Gugus Depan



:..................................................................................



8. Nomor Gugus Depan



:..................................................................................



9. Alamat Gugus Depan



:..................................................................................



Foto 3X4



(.............................................)



Catatan : *)Coret yang tidak perlu **) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap dengan background warna merah sebanyak 4 lembar ***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan



GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN PASURUAN 14.149 – 14.150 AMBALAN UNTUNG SUROPATI – CANDRA KIRANA



PANGKALAN SMA NEGERI 1 PURWOSARI Sekretariat : Jl. Pegadaian No.1B Purwosari-Kab. Pasuruan Telp. (0343) 611067 Fax. 613831



BIODATA PENDAMPING COMPETITION PRAMUKA PENGGALANG SMANESA (COMPPAS 2019) 1. Nama Pendamping



: .................................................................................



2. Tempat/ Tanggal Lahir



: .................................................................................



3. Jenis Kelamin



: P/L*)



4. Agama



: .................................................................................



5. Umur



: .................................................................................



6. Alamat Rumah



: .................................................................................



7. Nama Gugus Depan



:..................................................................................



8. Nomor Gugus Depan



:..................................................................................



9. Alamat Gugus Depan



:..................................................................................



Foto 3X4



(.............................................)



Catatan : *)Coret yang tidak perlu **) Melampirkan foto 3x4 berseragam Pramuka lengkap dengan background warna merah sebanyak 4 lembar ***) Biodata dapat digandakan sesuai kebutuhan