Contoh Formulir Pendaftaran Perangkat Desa [PDF]

Citation preview

Kudus, 02 Juli 2019 Perihal : Permohonan menjadi Perangkat Desa .



Kepada Yth. Ketua Panitia Pengisian Perangkat Desa Kedungdowo



Di Kudus Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fitri Rukmana Tempat/tanggal lahir : Kudus/27 Maret 1993 Pendidikan : SMA 2 KUDUS Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat : Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk menjadi Perangkat Desa Kedungdowo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus, dengan Formasi jabatan sebagai Staff Pemerintahan Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan setia pada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undangundang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan pada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah; 3. Foto copy ijazah / STTB pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Daftar Riwayat Hidup; 5. Foto copy Akte Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Perangkat Desa; 7. Surat Pernyataan Bermaterai cukup tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat 5 (Lima) tahun; 8. Surat Keterangan berstatus Warga Negara Republik Indonesia; 9. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang, atau telah diberi keterangan bahwa data yang ada sesuai dengan data chip, yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang; 10. Surat Keterangan Catatan Kepolisisan (SKCK) yang dikeluarkan dari kepolisian setempat; 11. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal tetap di wilayah desa yang bersangkutan apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa; dan 12. Pas Foto Ukuran 3 x 4 Sebanyak 3 Lembar dan 4 x 6 Sebanyak 3 Lembar.



Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya,



Fitri Rukmana



SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: Fitri Rukmana



Tempat/Tgl. Lahir



: Kudus/27 Maret 1993



Pendidikan



: SMA 2 KUDUS



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Status Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus Dengan



ini



menyatakandengan



sesungguhnya,



bahwa



saya



bertaqwakepadaTuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara



hukum sesuai dengan



ketentuan peraturan perundang-undangan. Kudus,02Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan



Fitri Rukmana



SURAT PERNYATAAN SETIA PADA PANCASILASEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



: Fitri Rukmana



Tempat/Tgl. Lahir



: Kudus/27 Maret 1993



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Alamat



: Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. kudus



Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya,bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kudus, 02 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan



Fitri Rukmana



DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap 2. Umur 3. Tempat, Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Tinggi Badan 6. Agama 7. Kewarganegaraan 8. Status 9. No. Handphone 10. E-mail



: : : : : : : : : :



Fitri Rukmana 26 thn Kudus/27 Maret 1993 Laki-laki 165 Islam Indonesia Belum Menikah 085600629490 (WA) [email protected]



RIWAYAT PENDIDIKAN 1.Lulus SD / MI



: MI Tarbiyatus Shibyan KUDUS (2005)



2. Lulus SMP / Mts



: MTs NU Nurul Huda KUDUS



(2008)



3. Lulus SMA / SMK



: SMA 2 KUDUS



(2011)



RIWAYAT PEKERJAAN 1. Buruh Bangunan 2. Montir Sepeda Montor 3. Karyawaan Swasta Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaiaman mestinya. Kudus, 02 Juli 2019 Hormat Saya



Fitri Rukmana



SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



: Fitri Rukmana



Tempat/Tgl Lahir



: Kudus/27 Maret 1993



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA 2 KUDUS



Alamat



: Kedungdowo Rt.02 Rw. 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia



menjadi Calon Perangkat Desa di Desa Kedungdowo Kec. Kaliwungu Kab. Kudus. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kudus,02 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan



Fitri Rukmana



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Fitri Rukmana



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat, Tgl Lahir/Usia : Kudus/27 Maret 1993 Alamat



: Kedungdowo



RT / RW



: Rt 02 Rw 03



Desa



: Kedungdowo



Kecamatan



: Kaliwungu



Kabupaten



: Kudus



Nomor HP/WA



: 085600629490 (WA)



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1.



Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensihukum;



2.



Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan



sebagai



bukti



pemenuhan



syarat



calon



Perangkat



Kedungdowo Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus.



Kudus, 02 Juli 2019 Yang membuat pernyataan, Meterai 6.000,-



Fitri Rukmana



Desa



SURAT PERNYATAAN BERSTATUS WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



: Fitri Rukmana



Tempat/Tgl Lahir



: Kudus/27 Maret 1993



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA 2 KUDUS



Alamat



: Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya benar-



benar berstatus Warga Negara Indonesia dan bertempat tinggal di Desa Kedungdowo RT: 01 / RW: 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kudus,02Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan



Fitri Rukmana



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL TETAP DI DESA KEDUNGDOWO APABILA SUDAH DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama



: Fitri Rukmana



Tempat/Tgl Lahir



: Kudus/27 Maret 1993



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMA 2 KUDUS



Alamat



: Kedungdowo Rt 02 Rw 03 Kec. Kaliwungu Kab. Kudus Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya benar-



benar bersedia bertempat tinggal tetap di Desa Kedungdowo Kec. Kaliwungu Kab. Kudus apabila sudah diangkat menjadi Perangkat Desa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kudus,02 Juli 2019 Yang Membuat Pernyataan



Fitri Rukmana