Contoh Formulir Penerimaan Siswa Baru Tahun 20172018 Format Words [PDF]

Citation preview

DINAS PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN



SEKOLAH DASAR NEGERI .................. KECAMATAN ................................. KAB. ..................... Alamat: .......................................................



FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SDN .......................... TAHUN PELAJARAN 2017/2018 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Jenis Kelamin 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir 5. Agama 6. Anak ke 7. Status dalam Keluarga 8. Jumlah Saudara Kandung 9. Jumlah Saudara Tiri 10. Jumlah Saudara Angkat 11. Alamat Tempat Tinggal 12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi



: : : : : : : : : : :



............................................................................................................................ .................................................................. ( Laki-laki / Perempuan )*. ............................................................................................................................ ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. .......... (......................................). ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ : ..................................................................



B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK 1. Hobi : ............................................................................................................................ 2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................ 3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................ 4. Cita – cita : ............................................................................................................................ C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah b. Ibu 2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah b. Ibu 3. Pekerjaan a. Ayah b. Ibu 4. Alamat Tempat Tinggal 5. 6.



Penghasilan rata-rata perbulan a. Ayah b. Ibu Keterangan a. Ayah b. Ibu



D. KETERANGAN WALI 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat Tempat Tinggal 7.



Penghasilan rata-rata perbulan



Keterangan :



* = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas.



: ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : ............................................................................................................................ : .................................................................. : .................................................................. : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ : : : : :



( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.



: : : : : :



............................................................................................................................ ( Laki-laki / Perempuan )*. ............................................................................................................................ ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*. ................................................................ Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. ......................................... Kec. .......................................................... Kab. ................................................ : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )* Pameungpeuk, ......... Juli 2017 Calon Peserta Didik,



Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,



NOMOR PENDAFTARAN



Pas Photo Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm Calon Peserta Didik



Diisi oleh Panitia PPDB,



...................................



...................................