Formulir Pendaftaran Siswa Baru [PDF]

Citation preview

YAYASAN BUNGA MELATI SEKOLAH LUAR BIASA SLB MELATI TEMANGGUNG Jl. Tembus Kranggan-Pringsurat Km 2 kranggan Temanggung



FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN ................/.................. A. Biodata Anak 1. Nama Calon Siswa



: .....................................................................



2. Tempat/Tanggal lahir



: .....................................................................



3. Agama



: .....................................................................



4. Alamat



: .....................................................................



5. Nomor Telp/Hp



: .....................................................................



6. Masuk Kelas



: .....................................................................



7. Bagian (Kekhususan)



: .....................................................................



B. Nama Orang Tua /Wali Murid 1. Nama Ayah



: .....................................................................



2. Nama Ibu



: .....................................................................



3. Tempat/Tanggal lahir Ayah



: .....................................................................



4. Pendidikan Tertinggi



: .....................................................................



5. Pekerjaan



: .....................................................................



6. Alamat



: .....................................................................



7. Nomor Telp/Hp



: .....................................................................



C. Persyaratan yang diserahkan 1. Foto Copy Ijasah dan Nilai



: .....................................................................



2. Foto Copy Akta Kelahiran



: .....................................................................



3. Foto Copi Kartu Keluarga



: .....................................................................



4. Pas Foto ukuran 3x4 cm (3 lbr)



: .....................................................................



5. Lain-lain



: .....................................................................



Demikian data diri kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Temanggung, Orang Tua/ Wali Murid



Calon Siswa



............................................



.......................................



Petugas yang menerima



...........................................



YAYASAN BUNGA MELATI SEKOLAH LUAR BIASA SLB MELATI TEMANGGUNG Jl. Tembus Kranggan-Pringsurat Km 2 kranggan Temanggung