Formulir Pendaftaran Siswa [PDF]

Citation preview

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AL-MANSHURIYAH NSM: 31127201014 Jl. Limusnunggal No. 275 Kp.Cibungur Telp. (0266) 233578 Email: [email protected]:Dtaalmanshuriyah99sby.wordpres FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU I. SISWA : 1. Nama : a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………... b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………... 2. Nomor Induk Asal : ……………………………………………………………………... 3. NISN : ……………………………………………………………………... 4. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………... 5. NIK : ……………………………………………………………………... 6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………... 7. Agama : ……………………………………………………………………... 8. Anak Ke : ……………………………………………………………………... 9. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : ……………………. 10. Alamat Siswa : a. Alamat : ……………………………………………………………………... b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………... 11. Di terima diMadrasah : Dikelas : ……………………………………………………………………... Pada Tanggal : ……………………………………………………………………... 12. Nama RA/TK Asal : a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………... c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………... 13. Alamat SD/MI Asal : a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………... d. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………... II. ORANG TUA KANDUNG : a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………... NIK : ……………………………………………………………………... b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………... NIK : ……………………………………………………………………... c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………... Kecamatan : ……………………………………………………………………... Keleruhan : ……………………………………………………………………... d. Telepon/HP : ……………………………………………………………………... e. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………... f. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………... g. Pendidikan Terakhir Orang Tua : 1. Ayah : …………………………………………………………………….. 2. Ibu : …………………………………………………………………….. h. Penghasilan perbulan Orang Tua : Rp …………………………………………………………. III. ORANG TUA WALI a. Nama Ayah Wali b. Nama Ibu Wali c. Alamat Ayah Wali d. Alamat Ibu Wali e. Telepon/HP



: : ……………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………...



Surabaya, ……..…………….20…… 1. .Uang Pendaftaran Rp.75.000,- digunakan untuk : Penerimaan Siswa Baru ( Kartu Iqra,Buku Iqra,Buku Tabunga,Kartu SPP, Rafot, Pas Foto & Buku PR ) 2. Melampirkan PC.Akte Kelahiran dan Kartu Kelaurga 3. Bagi Siswa Pindahan Melampirkan Buku Rafort dan Surat Pindah Dari Sekolah Asal. …………………………………………