Contoh Kasus Asuhan Keperawatan [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan pada Tn. W (47 tahun) dengan gangguan system pencernaan , gastritis di ruang Cempaka kamar 1 RSUD Majalaya. 1. PENGKAJIAN a. Identitas diri Nama



: Tn. W



Umur



: 47 Tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Jl. Cagak, Nagreg. Kab. Bandung



Status



: Kawin



Agama



: Islam



Jumlah anak



: 2 orang



Suku bangsa



: Sunda, Indonesia



Tanggal masuk



: 12 Agustus 2009



Jam



: 22.00



Ruang rawat



: R. Cempaka



No. RM



: 169731



Tanggal dikaji



: 13 Agustus 2009



Diagnosa medis



: Gastritis



b. Identitas penanggung jawab Nama



: Ny. I



Umur



: 45 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Jl. Cagak, Nagreg. Kab. Bandung



Hub. Dengan klien



: Istri



2. RIWAYAT KESEHATAN 



Keluhan utama Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati







Riwayat kesehatan sekarang ±3 hari SMRS klien telat makan dan klien meminum obat maag, kemudian klien langsung makan mie rebus sehingga menyebabkan 1



klien nyeri perut disertai mual dan muntah, nyeri dirasakan di bagian ulu hati. Nyeri dirasakan seperti melilit dan nyeri berkurang jika klien mengkonsumsi promagh, akibat nyeri tersebut klien tidak dapat beraktifitas, jika diukur menggunakan skala 1-4 , klien mengatakan skala nyeri 3. Nyeri muncul jika klien telat makan. 



Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit seperti saat ini sejak SMA dan sering kambuh jika telat makan, pola makan tidak teratur, tidak sarapan dan makan yang pedas-pedas.







Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita klien saat ini. Klien juga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC, dsb.



3. PEMERIKSAAN FISIK 



Keadaan umum Kesadaran



: Composmentis (sadar sepenuhnya) dengan GCS 15



Tanda-tanda vital : Tekanan darah







: 110/70 mmHg



Nadi



: 80 x/mnt



Suhu



: 38oC



Respirasi



: 20 x/mnt



Kulit Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi pada kulit, tidak kering dan turgor kulit baik dan teraba dingin pada bagian akral atau bagian perifer seperti pada kaki dan tangan.







Pemeriksaan kepala dan rambut Bentuk kepala proposional, rambut berwarna hitam kemerahan dengan kontribusi yang jarang,terdapat ketombe di kulit kepala, keadaan rambut kotor dan kasar, tidak ada lesi pada kepala. Saat dilakukan palpasi, tidak tampak adanya masa dan nyeri tekan di area kepala.



2







Pemeriksaan wajah dan leher Wajah : Gambaran wajah asimetris, tidak ada lesi maupun masa pada wajah. Kulit wajah bersih berwarna sawo matang. Leher : Leher tepat berada ditengah, dengan pergerakan normal (bebas), tidak terdapat kaku kuduk, dan tidak ada pembesaran JVP. Pada saat dilakukan palpasi, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar getah bening. Fungsi menelan pasien masih baik (normal).







Mata Mata simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva mata pucat. Pergerakan bola mata normal, tidak tampak adanya strabismus. Refleks pupil (+). Tidak ada edema pada kedua mata. Palapasi kedua mata, kelopak mata tidak ada masa, dan tidak tampak adanya nyeri tekan pada mata pada saat dilakukan palpasi.







Telinga Kedua telinga simetris, dengan posisi pina sejajar sudut mata. Kulit lembut tanpa adanya benjolan di telinga, warna telinga merah muda.Kedua daun telinga teraba lebut, tidak keras. Tidak terdapat masa dan terdapat nyeri pada telinga bagian kanan. Saluran telinga luarnya terlihat agak kotor pada bagian kanan.







Hidung Bentuk hidung peoporsional, tidak terdapat deviasi septum, lubang hidung tampak simetris dengan keadaan bersih dan tidak terlihat adanya polip / benjolan, mukosa hidung berwarna pucat, walaupun tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung, nafas pasien terlihat cepat. Pada perabaan hidung tidak terdapat masa dan nyeri tekan, terutama pada sinus.







Mulut Keadaan



bibir



tampak



pucat



dan asimetris.



Bentuk



mulut



ada



penyimpangan, pergerakan lidah normal tapi kotor, gigi berwarna kekuningan , jumlah gigi lengkap, dan terdapat karies pada gigi graham belakang sebelah kanan. Bentuk uvula simetris saat klien mengatakan “ah”. Tidak ada pembesaran tonsil di kedua sisi.



3







Dada Pengkajian dada dan paru-paru : Bentuk dada proporsional, tidak ada kelainan (kifosis / scoliosis), pergerakan dinding dada simetris, tampak adanya kesulitan dalam bernafas yang ditunjukan dengan adanya pergerakan otot tambahan dalam bernafas. Adapun



pada



saat



dilakukan



auskultasi,



terdengan



suara



nafas



mengi/wheezing. Jantung : Bunyi jantung normal (S1 dan S2), irama jantung regular, tidak terdapat bunyi tambahan. 



Abdomen Bentuk abdomen datar, terlihat pergerakan otot perut yang digunakan untuk membantu proses pernafasan.Pada saat pengkajian dengan cara auskultasi, didapatkan bunyi bising usus pasien 15 x/mnt. Pada saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada area abdomen. Tidak ada pembesaran hepar, limpa maupun ginjal. Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan







Ektrimitas Ektremitas atas : bentuk ekstremitas simetris (tidak terlihat adanya atropi otot), pada tangan kanan terpasang infuse, pergerakan normal dengan kekuatan otot bernilai 5. Ektremitas bawah : bentuk ekstremitas simetris (tidak terlihat adanya atropi otot), pergerakan normal dengan kekuatan otot bernilai 5.



4. DATA POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI No POLA ADL 1. Nutrisi



SEBELUM SAKIT



SESUDAH SAKIT



Frekuensi



3X / hari



4X / hari



Jenis



Nasi, lauk pauk, sayur



Bubur, sayur, lauk



Makan



pauk 4



Porsi



1 porsi habis teratur



½porsi,terkadang dimuntahkan lagi



Keluhan



Tidak ada



Mual dan muntah



6-7 gelas / hari



2 botol aqua ukuran



Minum Jumlah



600 cc Jenis



Air putih, air teh, kopi



Air putih susu



Keluhan



Tidak ada



Setelah minum susu sering mual



2.



Istirahat Tidur Frekuensi



7 jam / hari, nyenyak



6 jam / hari, tidak nyenyak



Keluhan



Tidak ada



Sering



terbangun



karena



lingkungan



tidak nyaman. 3.



4.



Personal Hygiene Mandi



2X / hari



1X/ hari



Gosok gigi



2X / hari



1X/ hari



Keramas



2X / minggu



-



Frekuensi



1 kali sehari



1 kali sehari



Konsistensi



Padat



Agak cair



Warna



Kuning khas



Kuning khas



Keluhan



Tidak ada



Tidak ada



Frekuen



4-5x/ hari



6-7x/ hari



si



Tidak ada



Tidak ada



Eliminasi BAB



BAK



Keluhan 5.



Dapat



beraktivitas



5



secara Seluruh



aktivitas



Aktivitas



mandiri



ditempat tidur dan dibantu



oleh



keluarga



atau



perawat. 5. DATA PSIKOLOGIS Saat dilakukan pengkajian, pasien sangat kooperatif, walaupun demikian, pasien nampak cemas yang disebabkan karena rasa nyeri yang dideritanya, terlebih disaat terapi infuse harus dihentikan dikareankan fungsi vena harus dipindahkan dari ekstemitas yang satu ke yang lainnya. Pasien merasa nyaman dengan terapi tersebut. 6. DATA SOSIAL Hubungan dengan keluarga



: baik, terbukti dengan anggota keluarga menunggu pasien secara bergantian, baik istri maupun ank-anaknya



Hubungan dengan tetangga



: baik, terlihat dengan adanya tetangga / kerabat yang menjenguk pasien.



Organisasi yang diikuti



: pasien mengikuti organisasi keagamaan dilingkiungan tempat tinggalnya.



Rekreasi / jenis



: pasien hanya bekerja di pabrik, dan menghabiskan waktu luang dengan berkumpul bersama keluarga, menonton televisi dirumah



Ekonomi / masalah



: dilihat dari catatan perawatan yang ada diruangan pasien menggunakan kartu sehat untuk jaminan biaya pengobatan.



Keyakinan tentang agama



: pasien yakin dengan agamanya , terbukti bahwa ia sering berdo’a



Keyakinan tentang penyakit : setelah diberikan penjelasan oleh tenaga pelayanan eksehatan rumah sakit, pasien mengetahui tentang apa yang sedang dialaminya. Keyakinan peneymbuhan



: pasien dan keluarga menyerahkan proses penyembuhan sepenuhnya kepada petugas 6



kesehatan rumah sakit. 7. DATA PENUNJANG Diagnosa medis



: Gastritis



Lab



: Hb 14,3 g/dl, hematokrit (PCV) 45%, leukosit 7,4%,



trombosit 326.000 103 /ul. Roentgen



:-



EKG



:-



USG



:-



Terapi obat



: Infuse RL + ketorolac Acron / IV Ranitidine



8. ANALISA DATA DATA 1. DS: - klien mengeluh



ETIOLOGI Stressor internal / external



nyeri di bagian ulu hati - nyeri jika ditekan pada



nyaman:nyeri Peningkatan respon simpatis



area tersebut



sehubungan



dengan



iritasi mukosa gaster.



DO: nadi :110/70 mmHg R



MASALAH Gangguan rasa



Hypersekresi HCL



: 20x/menit



Skala nyeri : 3 (1-4)



Hiperaciditas Modula vamiting center Akumulasi gas dan feces Iritasi mukosa gaster



DATA 2. DS: klien mengeluh mual, sering



merasa



ETIOLOGI Nyeri



ingin



MASALAH Gangguan pemenuhan kebutuhan



7



nutrisi



:



muntah



Peningkatan sekresi HCL



kurang dari kebutuhan



DO: - ada muntah - makan habis ½porsi



Iritasi lambung



- lidah sedikit kotor - setelah makan sering dimuntahkan lagi.



Merangsang medulla vomiting center Timbul rasa mual/ muntah Penurunan nafsu makan Intake nutrisi kedalam tubuh berkurang



3.



DS:



DATA klien mengeluh



ETIOLOGI Lingkungan tidak nyaman



sering terbangun saat tidur



karena



lingkungan



kebutuhan istirahat/tidur Istirahat klien terganggu



tidak



nyaman DO:



MASALAH Gangguan pemenuhan



Lingkungan tidak



Kebutuhan istirahat tak tercukupi



nyaman DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Gangguan rasa nyaman:nyeri sehubungan dengan iritasi mukosa gaster b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan c. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat/tidur



8



9. ASUHAN KEPERAWATAN No. 1.



Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman:nyeri sehubungan



dengan



iritasi mukosa gaster. DS: - klien mengeluh nyeri di bagian ulu hati - nyeri jika ditekan pada area tersebut DO: nadi :110/70 mmHg R



: 20x/menit



Skala nyeri : 3 (1-4)



Tujuan Tujuan jangka



Rencana tindakan 1. Anjurkan klien



Rasionalisasi 1. untuk mencegah



Implementasi 14 Agustus 2009.



15



07.30 WIB



2009



Mengobservasi TTV



14.00 WIB



panjang :



untuk



makan



peningkatan



Setelah dilakukan



teratur,



sedikit



lambung,



perawatan selama



tapi sering



nyeri dapat dicegah



lakukan distraksi



2. dengan distraksi



08.00 WIB



jika nyeri terasa



rasa



melakukan distraksi pada mengeluh



±3 hari nyeri klien teratasi



2.



dengan



criteria



asam



Evaluasi Agustus



sehingga



nyeri



dapat



dialihkan.



DS: klien tidak



3.



S



:



pasien



masih



klien



nyeri



jika nyeri tidak



3.antasid



tertahankan,



menetralisir



lakukan



lambung



17x/menit



kolaborasi



dapat



Skala nyeri 1



dengan



Tujuan



untuk pemberian



sebagian



antasida



P : Lanjutkan



mengeluh nyeri DO:



respirasi



:



jangka



pendek : Setelah



4.



anjurkan



dokter



klien



O:TD: 110/90 sehingga mengurangi



nyeri.



klien



ntuk Skala nyeri :2



memakan makanan sedikit A : Masalah tapi sering



teratasi



hingga



dicerna



perawatan



makanan



kontraksi



selama ±1 hari,



mudah



9



Menganjurkan



mmHg



intervensi



untuk memakan dicerna



08. 40 WIB



4. makanan mudah



dilakukan



yang



asam



yang



mencegah lambung berlebihan



nyeri



berkurang



skala



nyeri



menjadi 2, Klien



tidak /



berkurang.



hindari



makanan



mengeluh nyeri



dan



yang



merangsang system



nyeri



pencernaan seperti makanan pedas, serta asam



10



panas



sehingga nyeri dapat berkurang.



ASUHAN KEPERAWATAN No. 2.



Diagnosa keperawatan Gangguan pemenuhan



Tujuan Tujuan jangka



Intervensi Rasionalisasi 1. Berikan makanan 1. dihar



Implementasi 14 Agustus 2009



15



kebutuhan nutrisi : kurang



panjang :



sedikit tapi sering



08. 40 WIB



2009



dari



Kebutuhan nutrisi



tidak



cepat



Mengantarkan makanan pagi 13.15 WIB



terpenuhi



penuh



untuk



klien (masih dalam kondisi S:



kebutuhan



berhubungan asupan



nutrisi



dengan tidak



Tujuan



apkan



jangka



lambung



hangat) dan menganjurkan



mengataka



mual



agar



n



pendek :



DS: klien mengeluh mual,



Selama perawatan



2.



sering merasa ingin



3-4



untuk makan



muntah



kebutuhan nutrisi



dan mau makan



tercukupi.



sesuai diet



DO: - ada muntah



hari



klien 2.



Dengan criteria :



3. berikan makanan 3.



- lidah sedikit kotor



-



dalam



mual/muntah



agar klien



- makan habis ½porsi



keadaan



-



4. berikan makanan



rasa mual



- terlihat adanya



protein



muntah masih ada kan habis ½ porsi



dimuntahkan lagi



dan 4.



mual



dan



bantu menghilangkan



kalori



menghabiskannya.



mem



hangat tingi



dan



O:muntah+ma



hilang bertambah



sedikit-sedikit



mengerti



- setelah makan sering



nafsu makan



klien



mengurangi rasa



adekuat ditandai dengan



motivasi



Evaluasi Agustus



A:



masalah belum



untuk mempercepat



teratasi P:



lanjutkan



penambahan berat



pemulihan



intervensi



badan.



keadaan nutrisi



1,2,3,4



11



ASUHAN KEPERAWATAN No. 3.



Diagnosa keperawatan Gangguan pemenuhan



Tujuan Tujuan jangka



kebutuhan



panjang :



lingkungan



Kebutuhan



untuk



Mengajarkan



kurangnya rasa nyaman



istirahat terpenuhi.



menciptakan



klien



ditandai dengan



Tujuan



kenyamanan.



mengatur



DS: klien mengeluh sering



pendek :



istirahat/tidur



berhubungan



dengan



Rencana tindakan 1. atur



jangka 2.



selalu jaga



1.



2.



Evaluasi 15 agustus 2009



merasa nyaman



11.30 WIB



merangsang



untuk



keluarga selalu



kenyamanan



ruangan, selalu menjaga



:



klien



mengatakan masih



sering



terbangun



,



tempat



karena



perawatan 2-3 hari



klien



kebutuhan



keadaan rapih



mengganti pakaian klien



adanya



dan bersih



jika klien sudah tidak



yang



membuat



nyaman dan mengajrkan



klien



sering



pada keluarga mengenai



terbangun



DO: nyaman



Lingkungan tidak



istirahat



klien



terpenuhi dengan



3.



criteria :



dalam



agara kebersihan dan kerapihan



S



Setelah dilakukan



tidak nyaman



klien



11.00 WIB



terbangun saat tidur lingkungan



tidur



Rasionalisasi Implementasi agar pasien 14 Agustus 2009



mudah tidur



mengganti



3. memberi



pakaian klien



kenyamanan



sebelum tidur



pada



dengan tenang



dengan



klien



- klien dapat tidur



nyaman



-



klien



tidur



lebih dari 8 jam sehari



4.



yang



atur posisi tidur klien



tempat



tidur



klien



,



tubuh posisi yang baik untuk klien.



namun dikarenakan nyeri



O : klien tampak meringgis



saat



istirahat 4.



untuk



mencari



possisi yang nyaman



A



:



Masalah



belum teratasi P : kaji ulang



12



intervensi



dan



lakuakan intervensi mengenai nyeri.



13