Asuhan Keperawatan Kasus Sistem Endokrin [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS SISTEM ENDOKRIN



Tn.A umur 65 Tahun dirawat di RS X ruangan interne dengan diagnosa medis DM tipe 2. Tampak ada luka pada kaki kiri, granulasi (-), kulit sekitar merah kehitaman, jaringan nekrotik (+), luas luka ±8x8x0,5 cm (grade III). Tampak ada luka pada kaki kanan : terdapat granulasi, luas luka mulai mengecil 2x2x1 cm (grade II). Tanggal 29-10-2019 Leukosit : 10/300mm², LED : 116.0 mm/jam. Suhu tubuh : 36,5°C. Klien mengatakan tidak nafsu makan dan perut sering terasa mual. Pemeriksaan GD Puasa tanggal 29-10-2019 pagi : 329 mg/dl. Pemeriksaan GDS = HI (>400 mg/dl). Pasien tampak hanya menghabiskan ½ porsi diet yang diberikan dari rumah sakit. Berat Badan = 51 kg, Tinggi Badan = 150cm, pasien mengatakan badan mudah terasa letih, gatal-gatal pada seluruh tubuh. Klien punya riwayat DM sejak tahun yang lalu, CAD sejak 2 tahun yang lalu. Terjadi penurunan BB 5kg sejak sebulan terakhir. Dari pengkajian didapatkan : TD 110/80 mmHg, PP 22x/menit, N 82x/menit, S 36,7°C. Terdapat udem pada ekstermitas bawah, luka pada panggul kanan derajat II dengan luas 7x3 cm², ada pus pada luka dan kemerahan pada sekitar luka. BAK berwarna teh pekat ±900cc/24 jam. Diagnosa medis : DM tipe 2 Hasil laboratorium : a. Albumin : 2,9 b. GD puasa : 51 mg/dl c. GD 2 jam PP : 94 mg/dl d. Uric acid : 17,54 mg/dl e. Urea : 68,1 mg/dl f. Creatinin : 3,5 mg/dl g. Urinalisa : protein urine (+), darah samar (+2) Terapi : a) IVFD RL 8jam/kolf b) Ceftriaxone 2x1 gr c) Ranitidine inj 2x25 mg/ml amp d) Sohobion 2x1 tab



e) Betahisin 2x1 tab f) Metil prednison 2x1 g) Furosemid inj



A. Pengkajian Kasus



1) Identitas Pasien a. Nama Lengkap



: Tn.A



b. Nama Panggilan



: Tn.A



c. Umur



: 65 tahun



d. Jenis kelamin



: Laki-laki



e. Agama



: Islam



f. Alamat



: Jl. Mawar no.10, Bukittinggi



g. Pendidikan



: SMA



h. Status mental



: Orientasi baik



i. Tanggal masuk RS



: 29/10/2019



j. Jam masuk RS



: 10:30 WIB



k. Nama penanggung jawab



: Ny. Hartini



l. No RM



: 741450



m. Diagosa medis



: DM tipe 2



2) Status umum dan tanda-tanda vital a. Status kesadaran (GCS)



: E4V5M6 (15)



b. Keadaan umum



: ku, kes, TD



,N , Nf , S



Sdg cm 110/80 82 c. Tinggi badan



: 150 cm



d. Berat badan



: 51 kg



e. Nadi



: 82x/menit



f. Suhu



: 36,7°C



g. Pernafasan



: 22x/menit



h. TD



: 110/80 mmHg.



22 36.7°C



3) Keluhan utama/ Alasan masuk RS Pasien mengeluhkan tidak nafsu makan dan perut sering terasa mual. Pasien mengatakan badan mudah terasa letih, gatal-gatal pada seluruh tubuh.



4) Riwayat penyakit sekarang P : keluhan pasien yaitu udem pada ekstermitas bawah, luka pada kaki kiri, dan luka pada kaki kanan, luka pada panggul pasien Q : warna kulit sekitar luka merah kehitaman, terdapat jaringan nekrotik pada kaki kiri, ada pus pada luka dan kemerahan pada sekitar luka R : keluhan yang dirasakan hanya pada bagian ekstermitas bawah saja dan tidak ada penyebaran S : derajat luka pada kaki dengan grade III, luka pada panggul kanan dengan derajat II, luka pada kaki kanan dengan grade II T : pasien mengatakan waktu mulai terjadi sudah sejak 1 tahun yang lalu.



5) Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki penyakit keturunan yaitu diabetes mellitus.



6) Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan memiliki riwayat DM sudah sejak setahun yang lalu, dan pasien memiliki riwayat penyakit CAD (penyakit jantung koroner) sudah sejak 2 tahun yang lalu.



7) Pola nutrisi/ metabolisme Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan perut sering terasa mual. Pasien tampak hanya menghabiskan ½ porsi diet yang diberikan dari rumah sakit. Terjadi penurunan BB 5kg sejak sebulan terakhir.



8) Pola eliminasi pasien Buang air kecil (BAK) pasien berwarna teh pekat ±900cc/24 jam.



9) Aktivitas tidur dan istirahat pasien Pasien biasanya tidur siang setiap hari ±1 jam. Malam pasien tidur mulai dari jam 22:00 sampai jam 05:00, pasien merasa segar setelah tidur. Hal yang biasa mengganggu tidur pasien yaitu saat perut terasa mual.



10) Pola kognitif Sensori : a. Telinga



: normal



b. Mata



: normal



c. Hidung



: normal



d. Lidah



: normal



e. Kulit



: normal



f. Baal



: normal



g. Vertigo



: tidak



Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum a. Keadaan umum



: sedang



b. Wajah



: baik



c. Bentuk badan



: sedang



d. Bicara



: jelas dan lancar



e. Pakaian



: bersih



2. Sirkulasi a. Nadi perifer



: 82x/menit



b. Distensi vena jugularis



: tidak ada pembesaran vena jugularis



c. Edema



: edema pada ekstermitas bawah dengan



derajat II



3. Kulit, rambut, kuku Inspeksi a. Warna kulit



: sawo matang



b. Lesi



: terdapat luka pada kaki kiri dengan derajat



III, luka pada panggul dengan derajat II c. Warna rambut



: putih kehitaman



d. Keadaan rambut



: lurus dan bersih



e. Warna kuku



: merah muda



f. Bentuk kuku



: normal



Palpasi a. Kondisi kulit



: kering



b. Turgor



: lambat



c. Edema



: derajat II



4. Kepala Tengkorak



: simetris



Wajah



: simetris



Inspeksi



: kepala pasien tampak simetris, tidak ada benjolan, tidak



ada bekas luka Palpasi



: tidak ada nyeri tekan saat palpasi pada kepala dan tidak



teraba adanya benjolan



5. Mata Struktur eksternal mata



: normal



Pupil



: normal



Konjungtiva



: normal



Kornea



: normal



Sklera



: anikterik



Visus



: normal



Inspeksi



: bola mata kiri dan kanan pasien tampak



simetris, tidak ada benjolan Palpasi



: tidak ada nyeri tekan saat palpasi pada



mata pasien, tidak teraba adanya benjolan



6. Hidung Bagian luar



: normal



Bagian dalam



: normal



Ingus



: tidak



Perdarahan



: tidak



Penyumbatan



: tidak



Sinusitis



: tidak



Inspeksi



: hidung pasien kiri dan kanan tampak simetris



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan saat palpasi hidung pasien



7. Telinga Nyeri



: tidak



Serumen



: tidak



Kondisi telinga



: normal



Cairan telinga



: tidak



Fungsi telinga



: normal



Pemakaian alat bantu: tidak Inspeksi



:telinga pasien tampak simetris, tidak ada serumen



Palpasi



: tidak teraba nyeri tekan saat palpasi telinga pasien



8. Mulut Gusi



: normal



Gigi



: normal



Lidah kotor



: normal



Saliva



: normal



Inspeksi



: mulut pasien tampak simetris



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan pada mulut pasien dan tidak



teraba benjolan



9. Leher Bentuk leher



: normal



Warna kulit



: normal



Bengkak



: normal



Pembesaran kelenjar : normal Inspeksi



: leher pasien nomal dan tidak ada pembesaran



kelenjar tiroid Palpasi



: tidak ada nyeri tekan pada leher pasien dan tidak



teraba benjolan pada leher pasien.



10. Dada Bentuk dada



: normal/simetris



Retraksi dada



: normal



Kulit



: normal



Buah dada



: simetris



Inspeksi



: dada pasien tampak simetris



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan saat palpasi dada pasien



Auskultasi



: bunyi nafas normal vesikuler



11. Abdomen Bising usus



: tidak



Nyeri



: tidak



Asites



: tidak



Distensi



: tidak



Hepatomegali



: tidak



Splenomegali



: tidak



Inspeksi



: abdomen pasien tampak simetris, tidak ada bekas



luka dan tidak ada benjolan Palpasi



: tidak ada nyeri tekan saat palpasi abdomen



Perkusi



: saat diperkusi terdengar bunyi redum pada kuadran



III Auskultasi



: tidak ada bunyi bising usus



12. Muskuloskeletal ROM



: sebagian



Kesimbangan berjalan



: buruk



Genggaman tangan



: seimbang



Nyeri saat pergerakan



: tidak



Fraktur



: tidak



Nyeri otot



: tidak



Data Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan



Hasil



Albumin



2,9



GD puasa



51 mg/dl



GD 2 jam PP puasa



94 mg/dl



Uric acid



17,54 mg/dl



Urea



68,1 mg/dl



Creatinin



3,5 mg/dl



Urinalisa



protein urine (+), darah samar (+2)



Leukosit



10/300mm²,



LED



116.0 mm/jam



Therapy a) IVFD RL 8jam/kolf b) Ceftriaxone 2x1 gr c) Ranitidine inj 2x25 mg/ml amp d) Sohobion 2x1 tab e) Betahisin 2x1 tab f) Metil prednison 2x1 g) Furosemid inj



B. Diagnosa Keperawatan 1. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 2. Kerusakan integritas kulit/jaringan b/d faktor mekanis : penyakit DM 3. Resiko infeksi b/d penyakit kronis: diabetes mellitus 4. Keletihan b/d penyakit kronis : diabetes mellitus Data Fokus a. Data Subjektif i.



Pasien mengatakan nafsu makan berkurang



ii.



Pasien mengatakan perut terasa mual



iii.



Pasien mengatakan badan mudah terasa letih



iv.



Pasien mengatakan badan terasa gatal



v.



Pasien mengatakan kaki bengkak



vi.



Pasien mengatakan luka terasa panas dan radang



vii.



Pasien mengatakan ada luka pada kaki kiri dan kanan serta panggul



b. Data Objektif i.



Tampak ada luka pada kaki kiri, granulasi (-), kulit sekitar merah kehitaman, jaringan nekrotik (+), luas luka ±8x8x0,5 cm (grade III).



ii.



Tampak ada luka pada kaki kanan : terdapat granulasi, luas luka mulai mengecil 2x2x1 cm (grade II).



iii.



Pemeriksaan GD Puasa tanggal 29-10-2019 pagi : 329 mg/dl. Pemeriksaan GDS = HI (>400 mg/dl).



iv.



Pasien tampak hanya menghabiskan ½ porsi diet yang diberikan dari rumah sakit.



v.



Dari pengkajian didapatkan : TD 110/80 mmHg, PP 22x/menit, N 82x/menit, S 36,7°C.



vi.



Terdapat udem pada ekstermitas bawah, luka pada panggul kanan derajat II dengan luas 7x3 cm², ada pus pada luka dan kemerahan pada sekitar luka.



vii.



BAK berwarna teh pekat ±900cc/24 jam.



C. Intervensi dan Implementasi Diagnosa kep



NOC



Defisit Nutrisi



Setelah



NIC dilakukan



keperawatan



tindakan



3x24



jam



diharapkan :



gangguan makan b. Manajemen



1. Pasien



mampu



meningkatkan



nafsu



makan 2. Berat



a. Manajemen



nutrisi c. Bantuan peningkatan berat



badan



pasien



bertambah



badan d. Terapi intravena



3. Asupan nutrisi dan cairan pasien terpenuhi



e. Monitor nutrisi



4. Pasien



mampu



mengetahui



(IV)



diet



yang



sehat



f. Monitor cairan g. Terapi nutrisi h. Konseling nutrisi



5. Pasien



mampu



mengontrol



mual



dan



muntah Kerusakan



Setelah



dilakukan



integritas



keperawatan



kulit/jaringan



diharapkan :



tindakan



3x24



jam



a. Perawatan luka b. Pengecekan kulit c. Perawatan kaki



1. Pasien mampu merawat luka dengan baik



d. Irigasi luka e. Kontrol infeksi



2. Pasien



mampu



mengontrol infeksi



f. Perlindungan infeksi



3. Ttv pasien berada pada batas normal



g. Pembidaian h. Pengajaran



4. Pasien



mampu



mengontrol resiko



:



perawatan luka i. Monitor



tanda-



tanda vital Resiko infeksi



Setelah



dilakukan



keperawatan



3x24



tindakan jam



a. Kontrol infeksi b. Perlindungan



diharapkan :



infeksi



1. Pasien



mampu



mengontrol infeksi 2. Pasien



d. Manajemen



mampu



melakukan



c. Identifikasi resiko



perawatan



luka



nutrisi e. Perawatan luka f. Monitor



3. Pasien



mampu



meningkatkan



status



imunitas



tanda-



tanda vital g. Monitor nutrisi h. Terapi nutrisi



4. Pasien



mampu



meningkatkan



status



nutrisi 5. Pasien



mampu



melakukan



manajemen



diri : penyakit kronik keletihan



Setelah



dilakukan



keperawatan



tindakan



3x24



jam



diharapkan : 1. Pasien



mampu



mampu



mengontrol



mampu



mampu tingkat



kelelahan 5. Pasien meningkatkan



mampu pola



istirahat 6. Pasien melakukan



d. Terapi relaksasi e. Peningkatan



meningkatkan daya tahan 4. Pasien



c. Peningkatan latihan



melakukan aktivitas 3. Pasien



energi b. Terapi aktivitas



meningkatkan energi 2. Pasien



a. Manajemen



mampu pergerakan



sistem dukungan f. Manajemen pengobatan



seperti biasanya.