Contoh Kasus (CPPT) 1 [PDF]

Citation preview

CONTOH KASUS Fauziyah 2018



DATABASE PASIEN



Seorang pasien laki-laki, masuk melaui UGD pada tanggan 20 Maret pukul 16.00wib. Pesian mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, batuk > 2 bulan, dahak bercampur darah sejak 3 hari yang lalu, berat badan menurun, demam dan berkeringat pada malam hari. Akhirnya pasien dilakukan rawat mondok dan KRS tanggal 30 Maret.



CATATAN MEDIS Masuk RS Diketahui data pasien sebagai berikut:  tanggal lahir 4-12-1999 (125xxx), BB/TB : 54 kg/170 cm.  Riwayat alergi : alergi Makanan (+) seafood; - alergi obat (-)  Riwayat penyakit dahulu :  Riwayat penyakit keluarga: -



Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : Sakit sedang TD : 110/70 mmHg N : 114 x/menit RR : 42 x/menit Saturasi O2 : 82 % Suhu : 36,5°C



Diagnosa : HIV, Pneumonia TB Paru



Patologi Klinik



Skrining HIV



Tanggal 21 Maret Pemeriksaan Sesak (+) Batuk (+)



Keadaan : agak lemah Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg



Suhu : 37,5ᵒC RR : 24 x/menit Nadi : 88 x/menit



Paru vesikuler: Rh(-/-), Wh(-/-) Hb 10,2 Anamnese DPJP: Pneumonia, TB paru, HIV AIDS,



Terapi: ■ - Inj. Cefotaxim/drip 2 x 2 g ■ - Inj. Gentamycin 1 x 320mg



■ - Inj. Omeprazol 1x1 amp



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



Nama pasien: Tn X (4-12-1999) No RM: 125xxx Tgl MRS: 20 Maret Diagnosa: ……………………………………………. DPJP: …………………… Tanggal



S-O-A-P



21 Maret



S: Sesak (+), Demam (+), Nyeri dada bag.atas kanan & kiri, KU : lemah, Kesadaran : CM; O: TD :100/60 mmHg; RR : 28x/menit; Nadi : 100x/menit; Suhu : 40ᵒC; Paru : Rh (-/-), Wh (-/-) A: 1. Pasien Immunocomp (ko-morbiditas) 2. BB/TB : 54 kg/170 cm, BMI= (54/(1,7)² = 18 kg/m² (kurus) 3. Gentamisin: Do gentamisin terlalu tinggi (Do max 5 x 54 = 270 mg/hari dlm 3 Do); nefrotoksik



PPA



Farmasi 21 Maret



Gue, S. Farm., Apt



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



Nama pasien: Tn X (4-12-1999) No RM: 125xxx Tgl MRS: 20 Maret Diagnosa: ……………………………………………. DPJP: ……………………



Tanggal



S-O-A-P



21 Maret



P: Saran: 1. Hentikan penggunaan Gentamisin Injeksi 2. evaluasi kombinasi Ab sesuai pedoman (guidelines) 3. Empiris: komb. Ab efektif vancomicin + cefepime/ampicillin, selama 4 minggu. (Antibiotic Guidelines 2015-2016)



PPA



Farmasi 21 Maret



Gue, S. Farm., Apt



TERIMA KASIH