Contoh Kerja Sama Dengan Sekolah UKS [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUCIHARJO 01 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor   :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :Drs. KARMANI, M.Pd Jabatan                  : Kepala SDN  SUCIHARJO 01 Unit Kerja             : SD Negeri SUCIHARJO 01 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



SUCIHARJO



2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Suciharjo 01



Drg. R O I K A N                                         



Drs. KARMANI, M.Pd    



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUCIHARJO 02 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                    : EKO SUROTO Jabatan                  : Kepala SDN  SUCIHARJO 02 Unit Kerja             : SD Negeri SUCIHARJO 02 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri 02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



SUCIHARJO



2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Suciharjo 02



Drg. R O I K A N                                         



EKO SUROTO  



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUGIHWARAS 01 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :SITI MURBIAH Jabatan                  : Kepala SDN  SUGIHWARAS 01 Unit Kerja             : SD Negeri SUGIHWARAS 01 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUGIHWARAS 01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Sugihwaras 01



Drg. R O I K A N                                        



SITI MURBIAH     



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUGIHWARAS 02 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :DARSONO Jabatan                  : Kepala SDN  SUGIHWARAS 02 Unit Kerja             : SD Negeri SUGIHWARAS 02 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUGIHWARAS 02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Sugihwaras 02



Drg. R O I K A N                                        



DARSONO  



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SENDANGREJO KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor  :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :SAMSUL HADI Jabatan                  : Kepala SDN  SENDANGREJO Unit Kerja             : SD Negeri SENDANGREJO Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SENDANGREJO  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



Sekolah



Dasar



(SD)



Negeri



2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SENDANGREJO



Drg. R O I K A N                                        



SAMSUL HADI        



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  MOJOMALANG 01 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :TEDJO Jabatan                  : Kepala SDN  MOJOMALANG 01 Unit Kerja             : SD Negeri MOJOMALANG 01 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri MOJOMALANG 01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Mojomalang 01



Drg. R O I K A N                                



            



        



TEDJO     



PERJANJIAN KERJASAMA SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  MOJOMALANG 01 KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :TEDJO Jabatan                  : Kepala SDN  MOJOMALANG 02 Unit Kerja             : SD Negeri MOJOMALANG 02 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri MOJOMALANG 02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Mojomalang 02



Drg. R O I K A N                                     



   



TEDJO         



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) TARBIYATUL ATHFAL KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor  :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :RIDWAN, S.Pd Jabatan                  : Kepala MI TARBIYATUL ATHFAL Unit Kerja             : MI TARBIYATRUL ATHFAL Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah TARBIYATUL ATHFAL selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI Tarbiyatul Athfal



Drg. R O I K A N                                   



        



     



RIDWAN, S.Pd       



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :DJAUHAROTIN NIKMAH Jabatan                  : Kepala MI AL-FALAH Unit Kerja             : MI AL-FALAH Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah AL-FALAH selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI Al- Falah



Drg. R O I K A N                                        



DJAUHAROTUN NIKMAH   



  



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :SRIYATI, S.Pd Jabatan                  : Kepala SDN MARGOREJO 1 Unit Kerja             : SDN MARGOREJO 1 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN MARGOREJO 1 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Margorejo 1



Drg. R O I K A N                                        



SRIYATI, S.Pd     



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :M. ZUHRI Jabatan                  : Kepala SDN MARGOREJO 2 Unit Kerja             : SDN MARGOREJO 2 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN MARGOREJO 2 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MARGOREJO 2



Drg. R O I K A N                                        



M. ZUHRI



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :WAYIT EKO PRABOWO, S.Pd.I Jabatan                  : Kepala MI SUNAN BONANG Unit Kerja             : MI SUNAN BONANG Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah SUNAN BONANG selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI SUNAN BONANG



Drg. R O I K A N                                        



 



WAYIT EKO PRABOWO, S.Pd.I    



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :WARIYONO, S.Pd Jabatan                  : Kepala MTs SUNAN BONANG Unit Kerja             : MTs SUNAN BONANG Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs SUNAN BONANG selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MTs SUNAN BONANG



Drg. R O I K A N                                        



WARIYONO, S.Pd     



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor  :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :SUDARMONOTO, M.Pd Jabatan                  : Kepala SMPN 1 PARENGAN Unit Kerja             : SMPN 1 PARENGAN Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMPN 1 PARENGAN selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SMPN 1 PARENGAN



Drg. R O I K A N                                        



SUDARMONOTO, M.Pd



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :SUTRISNO Jabatan                  : Kepala SDN PACING Unit Kerja             : SDN PACING Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN PACING selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a.



Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN PACING



Drg. R O I K A N                                        



SUTRISNO     



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :JURI,S.Pd Jabatan                  : Kepala MI HIDAYATUL MUBTADIIN Unit Kerja             : MI HIDAYATUL MUBTADIIN Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah MUBTADIIN selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.



HIDAYATUL



2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI HIDAYATUL MUDTADIIN



Drg. R O I K A N                                        



JURI, S.Pd     



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor  :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     :MULYONO Jabatan                  : Kepala SDN SELOGABUS 1 Unit Kerja             : SDN SELOGABUS 1 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN SELOGABUS 1 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a.



Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SELOGABUS 1



Drg. R O I K A N                                        



MULYONO   



  



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     : M. ZUHRI Jabatan                  : Kepala SDN SELOGABUS 2 Unit Kerja             : SDN SELOGABUS 2 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN SELOGABUS 2 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a.



Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.



d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan. e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SELOGABUS 2



Drg. R O I K A N                                        



M. ZUHRI  



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     : KARSONO, S.Pd Jabatan                  : Kepala SDN BRANGKAL 1 Unit Kerja             : SDN BRANGKAL 1 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN BRANGKAL 1 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2 1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN BRANGKAL 1



Drg. R O I K A N                                        



KARSONO, S.Pd



PERJANJIAN KERJASAMA MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH KECAMATAN  PARENGAN DENGAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO KABUPATEN TUBAN Nomor :



/



/



/ 2017



 



Yang bertanda tangan di bawah ini  : 1.   Nama                     : PR IHANTORO, S.Pd Jabatan                  : Kepala SDN BRANGKAL 2 Unit Kerja             : SDN BRANGKAL 2 Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN BRANGKAL 2 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.   Nama                     : Drg. ROIKAN Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO Unit Kerja             : Puskesmas Ponco Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut : MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama. b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua. PROSEDUR PELAYANAN Pasal 2



1.    Umum      Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan  : a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan. b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di sekolah tersebut 2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  : a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program. b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali. c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali. e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan. f. Rujukan apabila diperlukan. 3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban : a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru. b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan. c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan. d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan kesehatan.



e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama TEMPAT PELAYANAN Pasal 3 Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia. WAKTU PELAYANAN Pasal 4 Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. PEMBIAYAAN Pasal 5 Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan PERDA yang berlaku. MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN Pasal 6 1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan. 2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak. PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN Pasal 7 Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat ATURAN PERALIHAN Pasal 8 Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak. ATURAN PENUTUP Pasal 9 1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak. 2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak. Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.                                                                                                Dibuat dan ditandatangani di Ponco                                                                        pada tanggal 03 Januari 2017 Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN BRANGKAL 2



Drg. R O I K A N                                        



PRIHANTORO, S.Pd