Contoh Kuesioner Phbs [PDF]

Citation preview

N o



Indikator/ pertanyaan A. Perilaku Sehat



1.



Tidak Merokok Ada yang memiliki kebiasaan merokok? Persalinan Dimana ibu melakukan persalinan? Imunisasi Apakah bayi ibu sudah diimunisasi lengkap? Balita di timbang Apakah balita ibu sering di timbang? Dimana? Sarapan Pagi Apakah anda dan anggota keluarga mempunyai kebiasaan sarapan pagi? Dana Sehat / JPKM /ASKES Apakah anda ikut menjadi peserta dana sehat/ASKES? Cuci Tangan Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun sebelum dan sesudah buang air besar? Gosok Gigi Apakah anggota keluarga memiliki kebiasaan gosok gigi menggunakan odol? Aktifitas Fisik / Olah Raga Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik atau olah raga teratur? B. Lingkungan Sehat Jamban Apakah di rumah tersedia jamban dan seluruh anggota keluarga menggunakannya? Air Bersih dan Bebas Jentik Apakah di rumah tersedia air bersih dengan tempt/tandon air tidak ada jentik? Bebas Sampah Apakah di rumah tersedia tempat sampah? Dan di lingkungan di sekitar rumah tidak ada sampah berserakan? SPAL Apakah ada/ tersedia SPAL di sekitar rumah? Ventilasi? Apakah ada pertukaran udara dalam rumah? Kepadatan Apakah ada kesesuaian luas rumah dengan jumlah anggota keluarga? Lantai Apakah lantai rumah bukan tanah? C. Indikator Tambahan ASI Ekslusif Apakah ada bayi usia 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja sejak lahir sampai 6 bulan?



2. 3. 4 5 6 7 8 9



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.



Jawaban Ya Tida k



2



Konsumsi Buah dan Sayur Apakah anggota keluarga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari?