KUESIONER Phbs [PDF]

Citation preview

KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA



Propinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan



: Jawa Timur : Situbondo : Sumber Malang : Taman Kursi



Nama Pewawancara Tanggal



:2 :4 : :



RT RW No. Kluster No.ID Rumah Tangga



: :



IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT INDIKATOR PERILAKU SEHAT Jenis pekerja an



Tingkat Pendidikan



Penghasilan sebulan (Rp.)



Bln



Hub.dg n Kepala RmhTg g



4



5



6



7



8



Umur No



Nama



Jenis kela- min Th



1



2



3



1.



Azis



1



55



1



5



2.



nana hendri Tono



2 1 1



45 25 4



2 3 3



5 5 1



3. 4.



PSN



Diet Sayur dan Buah



Aktifitas Fisik



Tidak Merokok



Tidak Mero kok dlm rumah



14



15



16



17



18



19



1



1



1



1



1



1



Persalinan



ASI Eksklusif



Menim bang



Cuci Tangan



Air Bersih



Jamba n Sehat



9



10



11



12



13



1



1



5000000



1



1



Klasifikasi PHBS



20



1 1 1



5.



SEHAT



6. 7. 8. 9. 10.



Skor Rumah Tangga



1



-



1



1



1



1



1



1



1



1



KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA



Propinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan



: Jawa Timur : Situbondo : Sumber Malang : Taman Kursi



Nama Pewawancara Tanggal



:2 :4 : :



RT RW No. Kluster No.ID Rumah Tangga



: :



IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT INDIKATOR PERILAKU SEHAT Jenis pekerja an



Tingkat Pendidikan



Penghasilan sebulan (Rp.)



Bln



Hub.dg n Kepala RmhTg g



4



5



6



7



8



9



1 2 3 3



Umur No



Nama



Jenis kela- min Th



1 1. 2. 3. 4.



2



Kayat fitri Lina ninik



3



1 2 2 2



35 30 1



PSN



Diet Sayur dan Buah



Aktifitas Fisik



Tidak Meroko k



Tidak Mero kok dlm rumah



Klasifikasi PHBS



14



15



16



17



18



19



20



1



1



1



0



1



1



Persalinan



ASI Eksklusif



Menim bang



Cuci Tangan



Air Bersih



Jamba n Sehat



9



10



11



12



13



1 1



1



5 5 1 1



0 1



1 0



5.



Tdk sehat



6. 7. 8. 9. 10.



Skor Rumah Tangga



1



1



0



1



1



1



1



1



0



1



UESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA



Propinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan



: Jawa Timur : Situbondo : Sumber Malang : Taman Kursi



:2 :4 : :



RT RW No. Kluster No.ID Rumah Tangga



Nama Pewawancara Tanggal



: :



IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT INDIKATOR PERILAKU SEHAT No



Nama



Umur



Jenis kelamin Th



1



2



3



Hub.dgn Kepala RmhTgg



Jenis pekerja an



Tingkat Pendidikan



Penghasilan sebulan (Rp.)



5



6



7



8



1.



Ria



2



45



2



5



5



2.



rudi



1



15



3



1



4



3000000



Aktifitas Fisik



Tidak Meroko k



Tidak Mero kok dlm rumah



Klasifikasi PHBS



14



15



16



17



18



19



20



1



1



1



1



0



0



1



0



0



ASI Eksklusif



Menim bang



Cuci Tangan



Air Bersih



Jamban Sehat



9



10



11



12



13



-



-



-



1



1



-



-



-



Bln 4



PSN



Diet Sayur dan Buah



Persalin an



1



3. 4. 5.



Tdk sehat



6. 7. 8. 9. 10.



Skor Rumah Tangga



1



1



1



1



1



1



0



KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TATANAN RUMAH TANGGA



Propinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Kelurahan



: Jawa Timur : Situbondo : Sumber Malang : Taman Kursi



:2 :4 : :



RT RW No. Kluster No.ID Rumah Tangga



Nama Pewawancara Tanggal



: :



IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT INDIKATOR PERILAKU SEHAT No



Nama



Umur



Jenis kelamin Th



1



2



3



Hub.dgn Kepala RmhTgg



Jenis pekerja an



Tingkat Pendidikan



Penghasilan sebulan (Rp.)



5



6



7



8



Aktifitas Fisik



Tidak Meroko k



Tidak Mero kok dlm rumah



Klasifikasi PHBS



14



15



16



17



18



19



20



1



1



0



1



0



1



ASI Eksklusif



Menim bang



Cuci Tangan



Air Bersih



Jamban Sehat



9



10



11



12



13



1



Bln 4



PSN



Diet Sayur dan Buah



Persalin an



1.



Toni



1



40



1



5



4



5000000



1



2.



Rani



2



35



2



1



4



-



1



1



1



1



1



3.



radit ali



1 1



11 2.5



3 3



1 1



2 1



1



1



1



0



0



4.



1



1



1



5.



Tdk sehat



6. 7. 8. 9. 10.



Skor Rumah Tangga



1



1



1



1



1



1



1



1



1



0