Contoh Laporan Insiden [PDF]

Citation preview

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RSUD KOTA MAKASSAR JANUARI – SEPTEMBER 2017



RSUD KOTA MAKASSAR



2017



SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



NO HARI/TANGGAL YANG MENYERAHKAN Ketua Tim Pasien



Keselamatan



YANG MENERIMA Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar



1.



(............................)



(...........................)



Ketua Komite Manajemen Resiko &Keselamatan Pasien RSUD Kota Makassar



Direktur RSUD Makassar



2.



(...........................) Direktur RSUD Makassar



(...........................) Kota Pemilik/Walikota Makassar



3.



(............................)



(............................)



Kota



REKOMENDASI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



NO HARI/TANGGAL BERKAS/LAPORAN/DOKUMEN REKOMENDASI



1.



Senin/ 30 Laporan kerja Oktober 2017 Keselamatan Pasien



Insiden



Makassar,



2



November 2017 Direktur RSUD Kota Makassar



Dr. Ardin Sani, M. Kes Pangkat Pembina NIP.19650208 2001122001



DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1. Tujuan Pelaporan .......................................................................................... a. Tujuan Umum ......................................................................................... b. Tujuan Khusus ......................................................................................... 2. Definisi ...........................................................................................................



BAB II PELAPORAN INSIDEN ................................................................................... BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT .................................................................. Grafik Analisa Keselamatan Pasien ..................................................................... BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) ................................................. A. LAPORAN RCA I................................................................................................ I.



Pendahuluan .........................................................................................



II.



Pembahasan ..........................................................................................



III.



Kesimpulan ............................................................................................



IV.



Saran



B. LAPORAN RCA II.......................................................................... I.



Pendahuluan ..........................................................................................



II.



Pembahasan...........................................................................................



III.



Kesimpulan ............................................................................................



IV.



Saran ......................................................................................................



BAB V PENUTUP ........................................................................................................



BAB I PENDAHULUAN 1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



a.



1)



Tujuan Umum :



Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan



KPC)



2)



b.



1)



Meningkatnya mutu pelayanan dan eselamatan pasien.



Tujuan Khusus :



Rumah Sakit (Internal)



a)



Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden



keselamatan pasien di rumah sakit .



b)



Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada



akar masalah



c)



Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada



pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.



2)



KKPRS (Eksternal)



a)



Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan



pasien (KTD, KNC, KTC)



b)



Diperolehnya



pembelajaran



untuk



meningkatkan



mutu



pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.



c)



Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien



untuk rumah sakit di Indonesia.



2. DEFINISI



1.



Keselamatan / Safety



Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)



2.



Adalah



Hazard / bahaya



suatu



"Keadaan,



Perubahan



meningkatkan risiko pada pasien.



atau



Tindakan"



yang



dapat



3



a.



Keadaan



Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"



b.



Agent



Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan



3. Keselamatan Pasien / Patient Safety



Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.



Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.



Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)



4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety



Suatu



sistem



dimana



rumah



sakit



membuat



asuhan



pasien



lebih



aman.Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan seharusnya dilakukan.



5. Harm/ cedera



yang



Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang



4



termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".



a.



Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis



b.



Cedera/Injury



Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan



c.



Penderitaan/Suffering



Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan



d.



Cacat/Disability



Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau saat ini.



6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.



7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event



Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.



8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss



Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.



9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,



tetapi



tidak



menimbulkan



cedera,



dapat



terjadi



karena



"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak



timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).



5



10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.



11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :



Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.



12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.



13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.



14. Faktor Kontributor



Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).



Contoh :



a.



Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)



b.



Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada



prosedur



c.



Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau



perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau komunikasi)



d.



Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.



15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)



Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.



BAB II PELAPORAN INSIDEN NO



NAMA PASIEN



NO RM



RUANGAN



1



Zerly Gavrila



236507



Perawatan PICU



2



By. Ramlah. I



234569



Perawatan NICU



3



Dini Andira



217786



Perawatan Anak



4



Ny. Nurhidayati



228148



Perawatan GSR



5



Muh. Ilham



233155



Perawatan Bedah



6



Ny. Marwah



231530



Perawatan Bedah



7



Ny.



Heni



Sri 225051



Perawatan Bedah



INSIDEN Pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terjadi penumpukan sekret berlebihan di jalan nafas dan harus di lakukan penghisapan menggunakan suction. Akan tetapi tidak ada aliran listrik (listrik padam jam 23.00 sampai tgl 25/10/207) Bayi hipotermi saat listrik padam Obat injeksi tidak di berikan sesuai jadwal Obat injeksi yang akan diberikan adalah ketorolak 30 mg sedangkan diberikan 10 mg jadi kurang Selang Draing terpasang cairan NaCl 0,9% Salah memberikan Depentidramin seharusnya obat depentidramin diberikan ke Ny. Mawar tapi yang di berikan obat tersebut ke Ny. Marwah Salah pemberian cairan yang



JENIS TGL INSIDEN INSIDEN



GRADING RESIKO



RTL



KNC



25-10-2017



Hijau



Investigasi Sederhana 2 Minggu



KTD



20-09-2017



Merah



RCA 45 hari



KTD



09-10-2017



Biru



Investigasi Sederhana 1 Minggu



KNC



27-05-2017



Biru



Investigasi Sederhana Minggu 1



KNC



27-08-2017



Hijau



Investigasi Sederhana 2 Minggu



KNC



28-07-2017



Biru



Investigasi Sederhana 1 Minggu



KTD



08-04-2017



Hijau



Investigasi



KET



Handayani 8



Tn. Lotong



Yusuf 225989



ICU



harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar KTD pemeriksaan laboratorium



Sederhana 2 Minggu 02-05-2017



Biru



NO



NAMA PASIEN



NO RM



RUANGAN



INSIDEN



JENIS TGL INSIDEN INSIDEN



GRADING RESIKO



9.



Ny. Marnawati



123426



ICU



Kantong urine menyentuh lantai



KTC



11-05-2017



Biru



10.



Ny. St. Masyita



227436



ICU



Keterlambatan pengiriman PA



KTC



14-06-2017



11.



Tn. Onmer



231688



ICU



Ruangan yang di pasien penuh



KTC



01-08-2017



Biru



12.



Ny. surmani



228592



ICU



21-06-2017



Biru



13.



Ny. St Masyita



227436



ICU



14-06-2017



Biru



14.



Perawatan Interna



Resep obat tertukar nama



12-7-2017



Hijau



15.



Tn. Haris Dg 230555 Muttu Nn. Marwah 232623



Perawatan Interna



18-08-2017



Biru



16.



Tn. M. Syamsul



232225



Perawatan Interna



Salah penulisan nama pada KTC resep obat Pemberian obat dari apotik salah KTC



14-08-2017



Hijau



17.



Ny. Nurhayati



095357



Perawatan Interna



Lokasi pemasangan wsd



KTD



27-09-2017



Hijau



18.



Tn. awaluddin



229029



Perawatan Interna



16-06-2017



Hijau



19.



Ny. Rukmini



224617



Perawatan GSR



01-05-2017



Biru



20.



Ny.



227451



Perawatan GSR



Terapi DPJP spip tidak sesuai KPC dengan intruksi Tanggal lahir pasien berbeda di KNC tabung sampel darah dengan pengantar PMI Tidak terpasang gelang tangan KTC



24-05-2017



Biru



Lupa lapor ada konsul iterna di KTC ICU Keterlambatan pengiriman PA KTC KTC



Investigasi Sederhana 1 Minggu



TINGKAT KEJADIAN Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi



KET



21.



Nurazakinah Tamsil



228207



ISOLASI



22.



Arwini



143662



ISOLASI



identitas pasien Colokan listrik berasap dan KPC dinding lembab Salah tulis resep oleh coas KTC



23.



Dahlia



228924



ISOLASI



Salah tulis resep oleh coas



24.



Petrus



004689



ISOLASI



25.



Ny. Tasakka



26.



Isma



187071



ISOLASI



27.



Ny. Dweriah



206071



VIP



28.



Patmawati



220703



Kamar Operasi



29.



Kiano



191524



Perawatan Mawar



30.



H. Abd Salam 203825 Baco H. Rusli 236276



Perawatan Mawar



31.



ISOLASI



Perawatan Mawar



Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu



10-06-2017



Biru



23-10-2017



Biru



KTC



10-10-2017



Biru



Info Nacl 30/0 botol ke II KNC terpasang padahal keluhan hanya 1 botol Pasien baru salah bawa KTC



09-10-2017



Biru



06-06-2017



Biru



Pasien di rujuk kemudian dipulangkan kembali Pasien diangkut lewat tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Luka bakar akibat koslet pedal center plat lokasi luka bakar di cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian cairan intravena Advis dokter belum dikerjakan



KTC



31-05-2017



Biru



KPC



16-05-2017



Hijau



KTD



26-01-2017



Hijau



Investigasi Sederhana 2 Minggu



KTD



29-09-2017



Biru



KNC



12-10-2017



Biru



Petugas in call ambulance tidak KTC bisa dihubungi



20-10-2017



Biru



Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu



Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 1 Minggu Investigasi Sederhana 2 Minggu



BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT



JENIS JUMLAH INSIDEN INSIDEN KTC 14 KASUS



INSIDEN



GRADING



Kantong urine Sedang menyentuh lantai Keterlambatan pengiriman PA



Sedang



Ruangan yang pasien penuh



di Sedang



Lupa lapor ada konsul Sedang iterna di ICU Keterlambatan pengiriman PA Resep nama



obat



Rendah



tertukar Sedang



Salah penulisan nama Rendah pada resep obat Pemberian obat apotik salah



dari Sedang



Tidak terpasang gelang Sedang tangan identitas pasien Salah tulis resep oleh Seang coas Salah tulis resep oleh Sedang coas Pasien baru salah bawa Sedang



KNC



7 KASUS



Pasien di rujuk Sedang kemudian dipulangkan kembali Petugas in call Sedang ambulance tidak bisa dihubungi Pasien dalam keadaan Sedang penurunan kesadaran, terjadi penumpukan sekret berlebihan di jalan nafas dan harus di lakukan penghisapan menggunakan suction. Akan tetapi tidak ada



RTL Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu



1



1



1



1



2



1



2



1



1



1



1



1



1



1



1



aliran listrik (listrik padam jam 23.00 sampai tgl 25/10/207) Obat injeksi yang akan diberikan adalah ketorolak 30 mg sedangkan diberikan 10 mg jadi kurang Selang Draing terpasang cairan NaCl 0,9% Salah memberikan Depentidramin seharusnya obat depentidramin diberikan ke Ny. Mawar tapi yang di berikan obat tersebut ke Ny. Marwah Tanggal lahir pasien berbeda di tabung sampel darah dengan pengantar PMI Info Nacl 30/0 botol ke II Advis dokter dikerjakan KTD



7 KASUS



Sedang



Rendah



Sedang Sedang



Sedang



Sedang



belum Sedang



Bayi hipotermi saat Tinggi listrik padam Obat injeksi tidak di Sedang berikan sesuai jadwal Salah pemberian cairan Rendah yang harusnya di pasang Dx 10% tapi yang di pasang Dx 5% Salah centang lembar Sedang pemeriksaan laboratorium Lokasi pemasangan Rendah wsd Luka bakar akibat Tinggi koslet pedal center plat lokasi luka bakar di cruris iuterior dan dorsum pedis sinistra Kesalahan pemberian Rendah cairan intravena



KPC



3 KASUS



Pasien diangkut lewat Rendah tangga menggunakan tandu karena lift bermasalah Colokan listrik berasap Sedang dan dinding lembab



Investigasi Sederhana Minggu



Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu



Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu



Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu Investigasi Sederhana Minggu



1



2



1



1



1



1



1



2



1



2



2



Investigasi Sederhana Minggu



2



Investigasi Sederhana Minggu



2



Investigasi Sederhana



1



Terapi DPJP spip tidak Rendah sesuai dengan intruksi



Minggu Investigasi Sederhana Minggu



Analisa grafik : Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjadi di RSUD kota Makassar yaitu KTC, KNC, KTD, dan KPC, kasus terbanyak yaitu dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan tanda Bands hijau dan biru maka dilakukan investigasi sederhana, insiden KTD terdapat dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan RCA. Di harapkan bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjad di RSUD kota Makassar i dapat di turunkan.



1



BAB IV LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)



A. LAPORAN RCA I I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan



Insiden



Keselamatan



Pasien



(IKP),



Komite



Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis



(RCA)



untuk



dilakukan



pembelajaran



dari



hasil



rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah



metode



yang



terstruktur



yang



digunakan



untuk



menentukan akar penyebab dari masalah. Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.



B. Tujuan 1. Tujuan Umum Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar operasi . 2. Tujuan Khusus a. Untuk



mengidentifikasi



akar



masalah



dan



kontribusi terjadinya insiden KTD di kamar operasi



faktor



b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di kamar operasi



II. PEMBAHASAN 1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi. 2. PEMBENTUKAN TIM Ketua



: dr. Wahyuni, Sp.S



Sekretaris



: Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners



Notulen : Mardawiyah Anggota : 1. (Sub Komite Keselamatan Pasien) 2. (Sub Komite Manajemen Resiko) 3. 4. 5. 6. 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1. Observasi langsung Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery Room pada tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien. b. Melihat jadwal dinas perawat. 2. Dokument a. Jadwal Dinas Perawat di kamar oprasi pada bulan Januari 2017. b. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari kamar operasi. c. Jadwal operasi elektif di kamar operasi



Interview Hasil interview dengan Kepala ruangan operasi tanggal 26 Januari 2017 1. Interview dengan saudara H (kepala Ruangan operasi)



a. Pada tanggal 23 januari 2017 pasien dijadwalkan utk operasi elektif dengan diagnose Ca. Mammae Std. III, dengan tindakan operasi mastektomi b. Dokter I (DPJP) bertindak sebagai operator c. Pasien dijadwalkan operasi elektif jam 11.00 WIB, berhubung karena penggunaan kamar opersi yang cukup padat sehingga operasi di undur ke jam 13.30 WIB. d. Pasien di dorong ke ruang operasi OK 2 pada pukul 13.00 WIB utk persiapan anestesi TIVA e. Tim operasi



terdiri dari dokter anastesi, dokter



operator, asisteren 1, asisteren 2, instrument dan perawat sirkuler masing-masing 1 orang. f. Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing -



Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut Perawat W adalah sebagai berikut:



-



Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,



-



Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB



-



Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.



-



Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25 WIB



-



Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB



-



Petugas sirkuler melihat pasien gelisah dengan mengangkat kaki kiri tempat terpasangnya plat cauter pada pukul 14.10 WIB, setelah di cek ternyata plat cauter terbakar



-



Perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter



-



Perawat langsung memberikan penanganan luka bakar



g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada tanggal 26 januari 2017) -



Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.



-



Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR bahwa telah terjadi cedera pada kaki kiri pasien akibat plat cauter terbakar.



-



Perawat RR yang menerima laporan langsung memberikan pertolongan dengan perawatan luka bakar.



-



Petugas RR langsung melaporkan kejadian tersebut ke penanggung jawab ruangan



-



Penanggung jawab langsung melaporkan ke Pelayanan Medik via telepon.



-



Wadir pelayanan medik didampingi oleh Kabid pelayanan medic beserta kepala ruangan OK memberikan penjelasan kepada keluarga pasien.



4. FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian



26 januari 2017



27 Januari 2017



KEJADIAN



Pasien Ny. F. mengalami luka bakar di daerah cruris anterior dan dorsum pedis sin. Disebabkan plat cauter yang terbakar.



Dokter spesialis bedah visite, memberikan instruksi utk perawatan luka.



INFORMASI TAMBAHAN



Kondisi pasien di RR GCS: 15 T: 130/90 s/n: 36/84 RR: 20x/m



Pasien gelisah T: 140/100 N : 90 x/ mnt



GOOD PRACTICE



-



Kepala ruangan operasi langsung menelpon pelayanan medic via telepon



MASALAH PELAYANAN



-



Kepala ruangan operasi sdh mengkonfirmasi ke gudang BMHP bahwa alat electro Cauter habis



Waktu/ Kejadian KEJADIAN



28 Januari 2017 Dokter Spesialis bedah visite,dan menginstruksikan agar pasien dirawat sampai luka bakar sembuh



Kepala operasi laporan KPRS



ruangan membuat ke tim



Pasien di berikan ruangan tersendiri agar mudah perawatan luka



2 februari 2017 Tidak ada keluhan selanjutnya kondisi pasien sudah membaik, luka bakar sdh mulai kering, DPJP mengizinkan pulang, instruksi



untuk rawat jalan.



INFORMASI TAMBAHAN



Pasien mulai tenang hanya mengeluhkan nyeri luka operasi



-



GOOD PRACTICE



Managemen instruksi agar segera melaporkan jika terjadi sesuatu



-



MASALAH PELAYANAN



-



-



5. FORM TIME PERSON GRID Waktu / Staf yang terlibat



26 /01/17



27/01/17



28/01/17



2 /02/17



Kepala ruangan/ perawat



Ruangan operasi



-Berada di ruang perawatan bedah



Koordinasi dengan petugas perawatan luka



Ruangan



DPJP



Operator



Visite



DPJP menginstruksi utk perawatan luka



Visite



6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah



Instrumen/Tools



1. Tidak ada peringatan ke petugas bahwa electrocauter sdh terpakai sebelumnya



Electrocauter disposable tidak boleh dipakai berulang



2. tidak ada prosedur lengkap tentang penundaan operasi jika BHP tidak memungkinkan.



Menghubungi gudang BMHP konfirmasi kesediaan alat



3. Tidak ada prosedur dari gudang BMHP utk segera menyediakan BHP jika dilakukan konfirmasi bahwa BHP tersebut telah habis.



SPO konfirmasi dari ruangan ke gudang BMHP



7. FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal



Prosedur yang saat insiden



dilakukan



Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses



Dilakukan sistem penyiapan instrumen secara standar/SPO



Sistem yang dilakukan utk penyiapan instrumen dilakukan secara biasa



Ya



Koordinasi antara ketua tim dan kepala ruangan tentang pengadaan instrumen yg disposible



Tidak dilakukan konfirmasi ulang per telpon saat operasi akan dilakukan.



Ya



8. FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada



Apakah



masalah ini?



Dilakukan?



Apa Dampaknya?



Tidak



Karena



SPO



penyiapan



instrumen



Penghalang



Mengapa Penghalang Gagal?



SPO/



tidak timbul



melaksanakan cedera



pada



pasien. Komunikasi antara tim petugas



operasi



penanggung



Tidak



dgn



Operasi banyak, instrumen sdh habis



jawab



di



gudang



sehingga



instrumen disposible di reuse



ruangan serta bagian pengadaan



9. 5 WHY 1. Mengapa bisa timbul cedera ? Karena petugas instrumen ruangan operasi yang bertugas tidak memahami secara teliti SPO penyiapan alat dan pemasangan alat ke pasien 2. Mengapa tidak memahami SPO yang di buat tidak diketahui oleh semua secara teliti SPO yang ada? petugas yang berada di ruangan operasi 3. Mengapa SPO yang di buat Karena sosialisasi SPO tidak optimal tidak diketahui oleh semua petugas yang berada diruangan operasi 4. Mengapa sosialisasi SPO tidak optimal 5. Mengapa jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas yang masih kurang di ruang operasi



Karena jadwal operasi yang padat dan jumlah petugas yang masih kurang di ruang operasi Karena system pengaturan jadwal petugas kurang optimal dan pengaturan jadwal operasi yang belum



Insiden keselamatan pasien yang terjadi diruang operasi disebabkan oleh kurangnya komunikasi antar petugas serta kurangnya penerapan SPO, tidak hanya ketika akan dilakukan operasi tetapi pada saat selesai operasi. Insiden pertama kali diketahui oleh petugas sirkuler saat operasi hampir selesai karena pasien menggoyangkan kakinya, perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter, ditemukan efek samping yang serius pada pasien yaitu adanya luka bakar pada kaki tempat plat cauter terpasang.Pasien pun dinyatakan harus dilakukan perawatan luka dan dirawat sampai luka bakar sembuh.



Jika komunikasi dan SPO diterapkan dengan baik, kami percaya bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.



III.



KESIMPULAN Kesimpulan



dari



analisa



akar



masalah



ini



adalah



ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu tidak



dilakukannya



sistem



komunikasi



serta



penerapan



SPO.



Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.



IV.



SARAN Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya



dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan sosialisasi SPO tentang penyiapan instrumen pada saat operasi akan dilakukan.mengingat pentingnya hal tersebut sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dan pihakpihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat di kamar operasi RSUD kota makassar.



B. LAPORAN RCA II



I.



PENDAHULUAN A. Latar Belakang BerdasarkanBukuPanduanNasionalKeselamatanPasien RumahSakitDepkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumahsakit wajibmelakukanpencatatandanpelaporaninsiden yang meliputi kejadiantidakdiharapkan,



kejadiantidakcedera,



kejadiannyariscederadankejadian



sentinel



sertaberdasarkanBukuPedomanPelaporanInsidenKeselamatan Pasien (IKP), KomiteKeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS) edisi



2



tahun



2008,



bahwaberdasarkanalurpelaporaninsidenkeselamatanpasienpad a



grading



merahdankuningdilakukananalisa



Root



Analysis



Cause (RCA)



untukdilakukanpembelajarandarihasilrekomendasi



yang



diusulkan. Semuajenisinsidenkeselamatanpasienmengandungemp atkomponendasaryaitu:



factor



penyebab,



factor



waktu,



dampakdan factor mitigasi. Salah satuteknikanalisis yang biasadigunakandalammenganalisakegagalansuatu adalahanalisisakarmasalah adalahsebuahmetode



(Root yang



Cause



system



Analysis).RCA



terstruktur



yang



digunakanuntukmenentukanakarpenyebabdarimasalah. Berkenaandenganadanya



laporan



IKP



dari



ruang



NICUyaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke



KPRS,



maka



KPRS



menindaklanjutidenganmelakukankajiananalisisakarmasalahdim anahasildarikajianyaiturekomendasinantinyaakandipergunakanu ntukperbaikan system danpembelajaran di unit-unit terkait.



B. Tujuan 3. TujuanUmum Agar KTD berupapasien cedera tidakterjadi lagi di Ruang NICU. 4. TujuanKhusus d. Untukmengidentifikasiakarmasalahdan kontribusiterjadinya insiden KTD di Ruang NICU.



factor



e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di ruang perawatan yang lainnya. f. Sebagaialatpembelajarandariinsiden KTD yang sudah terjadi di Ruang NICU



II. PEMBAHASAN 1. IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU 2. PEMBENTUKAN TIM Ketua



: dr.Wahyuni, Sp.S



Sekretaris



: Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners



Notulen



: A. Mahdaniar, Amd.Keb



Anggota



:



1. Andi Saadah, AMK 2. Hj. Nurhaedah,SST 3. Dorce H.Pali, Amd.Keb 4. Fitrawati, AMK 5. Erwini, Amd. Keb 6. Irawanti, Amd.Keb 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1. Observasilangsung Tim melakukanobservasi langsung ke ruang NICU pada tanggal 20 September 2017 pukul 19.00 WIB a. Menemukan ruang NICU dalam keadaan gelap, Genset tidak berfungsi b. Menemuka bayi R dalam keadaan hipotermi, Suhu : 35,7⁰C c. Mencari Ruangan terdekat yang Listriknya berfungsi (ICU). 2. Dokument Rekam Medis pasien. a. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari Ruang Nicu. 3. Interview Hasil interview dengan Penanggung Jawab Shift pada tanggal 21 September 2017 4. Interview dengan saudari F (Penanggung jawab Shift)



a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik tiba-tiba padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di rawat di dalam inkubator mengalami Hipotermi, Suhu: 35,7º C. b. Dokter Asebagai DPJP c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam inkubator e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang perawat. f. Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing Berdasarkanhasil



interview,



kronologis



menurut



Perawat Fadalahsebagaiberikut: -



Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,



-



Pasien mulai hipotermi pada pukul 19.00 WIB



-



Pasien sudah di selimuti, di pakaikan topi, kaos tangan dan kaos kaki .



-



Pada saat observasi jam 19.30, suhu bayi menjadi 35,1ºC



-



Perawat F segera melaporkan kejadian tersebut kepada kepala ruangan NICU



-



Kepala Ruangan Meneruskan Laporan keKetua komite keperawatan dan Melapor ke Pelayanan Medik melalui telepon.



-



Ketua komite keperawatan segera mencari solusi agar bayi bisa di transfer ke ruang ICU yang mempunyai aliran listrik.



g. Interview denganPerawat S



(petugasOK pada



tanggal 20September 2017 jam 19.30) -



Perawat S menerima informasi dari Kepala Ruangan OK tentang kejadian di ruang NICU. Bahwa bayi R membutuhkan infant warmer untuk menangani hipotermi nya



-



Perawat S mengerti dan segera mengambil tindakan dengan mendorong infant warmer ke ruang ICU.



h. Interview dengan perawat A( perawat ICU pada tanggal 20 september 2017 jam 19.35 )



-



Perawat A menerima informasi dari perawat OK bahwa bayi di ruang NICU membutuhkan infant warmer yang ada di ruang OK, akan tetapi tidak ada aliran listrik di ruang OK



-



Perawat



ICU



segera



menyetujui



rencana



pemindahan infant warmer dari ruang OK ke Ruang ICU. -



Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan infant warmer dengan sumber listrik sambil menunggu bayi dari ruang NICU.



-



Perawat F menerima informasi dari kepala ruangan nicu bahwa infant warmer di ruang ICU sudah ready, bayi segera di bawa ke ruang ICU



-



Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian Umum



dan



petugas



dari



IPSRS



segera



menyambungkan kabel ke ruang NICU. -



Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa digunakan



-



Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi dari ruang ICU ke ruang NICU.Dan segera melapor kembali ke kepala ruangan.



4. FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian



20 September 2017 Jam 19.00



20 September 2017



KEJADIAN



Pasien by.Ramlah I mengalami hipotermi saat listrik sedang padam dan inkubator tidak berfungsi.



Pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk ditempatkan d infant warmer.



INFORMASI TAMBAHAN



Kondisipasien di Nicu GCS: 15 S: 35,7ºC HR: 142x/m P: 42x/m



Pasien teraba dingin, refleks isap berkurang.



GOOD PRACTICE



Penanggung jawab shift langsung melapor ke kepala ruangan



Kepala ruangan segera melapor ke komite keperawatan dan pelayanan medik



MASALAH PELAYANAN



Kepala ruangan sudah mengajukan permintaan lampu emergency, akan tetapi belum ada pengadaan.



Terjadi masalah pada genset



Waktu/ Kejadian KEJADIAN



20 September 2017 Jam 20.00 Bayi Ramlah I dibawa kembali ke ruang NICU untuk di rawat kembali di inkubator



INFORMASI TAMBAHAN



GOOD PRACTICE



MASALAH PELAYANAN



20 September 2017 Jam 20.30 Tidak ada keluhan selanjutnya suhu tubuh pasien perlahan naik, Pasien tetap di rawat di dalam inkubator. -



Managemen instruksi agar segera menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU



-



-Petugas IPSRS segera menyambung kabel ke ruang NICU



-



5. FORM TIME PERSON GRID Waktu / Staf yang terlibat



20 /09/17



20/09/17



20/09/17



Kepala ruangan/ perawat NICU



Ruangan operasi



Ruangan ICU



Petugas IPSRS



DPJP



Perawat



Visite



Perawatan lanjut di dalam inkubator



Visite



6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1. TidakadaLampu tersedia



Instrumen/Tools emergency



yang



Lampu Emergency harus segera di siapkan



2. Genset tidak berfungsi pada saat listrik padam



Menghubungi petugas IPSRS/ tekhnisi saat terjadi gangguan listrik



7. FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal



Prosedur dilakukansaatinsiden



yang



Apakahterdapatbukti perubahandalam proses



Di Setiap ruangan tersedia Lampu Emergency yang bisa di gunakan segera



Tidak ada lampu emergency yang bisa di gunakan



Ya



Koordinasi antara ketua tim dan kepala ruangan tentang pengadaan Lampu Emergency



Dilakukan koordinasi pada saat insiden



Ya



8. FORM ANALISIS PENGHALANG Apapenghalangpadamas



Apakah



MengapaPenghalangGagal?



alahini?



Pengha



Dampaknya?



Apa



langDil akukan ?



Permohonan Alkes yang urgent harus mendapat perhatian manajemen



khusus



dari



Tidak



KarenaTidak



ada



emergency(penghangat). KTD pada bayi BBLR



lampu



Permohonan Alkes harus selalu



di



Kegiatan



Tidak selalu



ruangan



kadang



padat



dengan pasien Total care.



pantau,



Koordinasi



di



Belum ada Lampu emergency



dengan



bidang keperawatan dan Pelayanan Medik



9. 5 WHY 1. Mengapa Hipotermi ?



bisa



timbul Karena Tidak tersedia Sarana (lampu emergency) yang bisa di gunakan untuk menghangatkan bayi saat listrik padam 2. Mengapa tidak Tersedia Karena Permintaan Alkes belum di setujui oleh unit Lampu Emergency? terkait. 3. Mengapa Genset tidak Karena terjadi Trouble di gardu induk berfungsi pada saat listrik padam? 4. Mengapa Ruangan tidak mengajukan kembali permohonan alkes? 5. Mengapa petugas tidak memanfaatkan inkubator transport?



Karena kegiatan yang padat di ruangan dan banyak nya pelaporan data. Karena kurangnya perhatian petugas sehingga inkubator transport juga dalam kondisi lowbatt



Insidenkeselamatanpasien NICUdisebabkanolehkurangnya



yang perhatian



terjadi pihak



management



diruang akan



permohonan alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas jaga di ruangan untuk selalu memantau Alkes yang ada.



Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang menemukan suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi karena padamnya listrik. Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada kepala ruangan dan selanjutnya di teruskan ke unit terkait. Dilakukan penanganan segera dengan membawa bayi ke ruang ICU untuk di tempatkan di bawah infant warmer. Tidak berapa lama kemudian pihak management melalui petugas IPSRS sudah menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU sehingga bayi dapat di rawat kembali di dalam inkubator.



Jikapihak management lebih memperhatikan pengusulan Alkes yang bersifar Urgent khususnya di unit-unit perawatan intensive care dan petugas



/perawat jaga lebih memperhatikan perawatan Alkes yang ada, makakami percayabahwakeselamatanpasienakansemakinmeningkat.



A. KESIMPULAN



Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasala hdariinsidenkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasisert atindaklanjutuntukmencegah



agar



tidakadalagiinsidenkeselamatanpasien



yang terjadi.



B. SARAN



Berdasarkananalisisakarmasalahmakaselanjutnyadaritim



RCA



mengajukanrekomendasidantindaklanjutuntuksegeradirealisasikan permohonan



pengadaan



melakukansosialisasi



SPO



Alkes tentang



yang



bersifat



Perawatan



dan



Urgen



serta



pemeliharaan



Alkes.Mengingatpentingnyahaltersebutsebagaisalahsatuaspekdalamkeselam atanpasien.



Tim



KPRS



danpihak-



pihakterkaitakhirnyamelakukansosialisasikepadaperawat-perawat di Ruang NICU RSUD kota makassar.



BAB IV PENUTUP