Laporan Insiden [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RS Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Gadjah Mada RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM



LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama No MR Umur Keompok Umur*



: ............................................................................... : ..................................... Ruangan : ..................... : …. Bulan …. Tahun : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahun : Laki-laki Perempuan



Jenis kelamin Penanggung biaya pasien



: Pribadi/umum Pemerintah BPJS



Tanggal Masuk Rumah Sakit/ Fasyankes lain



Asuransi Swasta Perusahaan* SKTM



Lain-lain



: ....................................... Jam : ......................



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal 2. Insiden



:



…………………………



Jam ……………………….



: ………………………………………………………………



3. Kronologis Insiden : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



4. Jenis Insiden * : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak Cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Kejadian Potensial Cidera/ KPC 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden * : Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-lain (sebutkan) :……………………………….………..……………… 6. Insiden terjadi pada * : Pasien Dokter Perawat Apoteker Laboran Lain-lain (sebutkan) :…………………………………………………………… Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS 7. Insiden menyangkut pasien * Pasien rawat inap Pasien rawat jalan UPU Spesialis Pendidikan : Koas Residen Pasien IGD Lain-lain (sebutkan) :…………………………………………………………… (Misal: pemeriksaan radiologi, laboratorium, dan lain-lain) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian (sebutkan): ………………………………………………………… (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *  Periodonsia  Konservasi  Orthodonsi  Bedah Mulut



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



 Penyakit mulut  Prostodonsi  Radiologi  Kedokteran gigi anak  Lain-lain Lokasi kejadian (sebutkan) ………………………………...................……………… 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien * Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera Keterangan : ………………………………...................……………….................. 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : …..……..……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. 12. Tindakan dilakukan oleh * Tim : terdiri dari : ………..………….………………………………. Dokter Perawat Petugas lainnya : ……….……………………………………………… 13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? * Ya



Tidak



Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Pembuat Laporan



: …………………..



Penerima Laporan



: …………………..



Paraf



: ………………….



Paraf



: …………………..



Tgl Terima



: ………………….



Tgl Lapor



: …………………..



Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU NB.* = pilih satu jawaban.



KUNING



MERAH



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :



Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :



Rekomendasi :



Penanggung jawab



Tanggal :



Tindakan yang akan dilakukan :



Penanggung jawab :



Tanggal :



\



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ________________________ ____________________



Tanggal mulai Investigasi



Tanda tangan : ________________________ ____________________



Tanggal selesai Investigasi :



Manajemen Risiko :



:



Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]



Penyebab Insiden ( Contoh ) 1. Penyebab Langsung : Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang :



Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar



Alat :



Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat



Tempat Kerja :



Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Ruangg Buruk



Prosedur:



Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur ( SOP )



2. Penyebab yang melatar belakangi: Individu:



Secara fisik tidak mampu Gangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban Kerja berlebihan Kurang Pengalaman atau Pelatihan Salah menggunakan alat



Tempat Kerja :



Kurang Supervisi Penilaian risiko tidak ada/tidak adekuat Disain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan Komunikasi buru, Instruksi tidak sampai



3. Contoh untuk Rekomendasi : Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan contoh: Jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat. JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3 JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.



UNIVERSITAS GADJAH MADA RUMAH SAKIT GIGI dan MULUT UGM Prof. SOEDOMO Jl. Denta Sekip Utara No. 1 Yogyakarta 55281 Telp: 0274-555312 Email: [email protected]