Laporan Penyelidikan Insiden [PDF]

Citation preview

FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN I.



Data Kejadian



Hari, Tanggal Insiden Waktu Insiden Kategori Insiden Lokasi Kejadian Nama Korban Perusahaan Jabatan



20 April 2020 09:30



Lama Kerja Jenis Kelamin Umur Alat / Kendaraan Yang Terlibat Atasan Kronologis Singkat / Photo



2 Tahun 1 Bulan Laki- Laki 32 Tahun Tumpukan Material Besi Bekas Malvin W



Mining Insiden Area workshop EDI CV. Anugerah Batu Cakrawala Warehouseman



Ketika Sdr. Edi melakukan kegiatan perapian di area workshop , setelah menaruh besi ke dalam drum Sdr.Edi merasa ada sesuatu yang mengenai tangan Ybs. Sdr.Edi tidak merasakan luka serius dan melanjutkan kegiatan housekeeping , pada saat bersamaan Manager Sdr. Malvin W melihat ada darah yang keluar dari lengan Sdr. Edi kemudian Ybs segera mencuci lengan yang luka dan melapor ke atasan dibawa ke Klinik Perusahaan.



Klasifikasi Insiden3)



 Fatal (Mati)  LTI - (Cidera Berat) - (CideraRingan / RWC) - (Cacat Permanen)* *Daylossmengikutiperaturan ESDM



EvaluasiPotensi 3) ResikoKejadian



C H M L



ResikoKritikal ResikoTinggi ResikoSedang ResikoRendah



 Minor injury √ - MTI - FAI  Property Damage  HPRI (High Potensial Risk Incident)  Nearmiss  InsidenLingkungan



FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN II. RINCIAN CEDERA/ BAGIAN YANG TERKENA (Beri Tanda Panah Bagian Tubuh yang Terkena Insiden)



Data Pelapor / Pengawas No



1



Nama



Malvin W



Perusahaan/ Telp



TTD



CV. Anugerah Batu Cakrawala



III. FOTO / SKETSA (Terlampir) FOTO (terlampir) No



Judul Foto



Poin kunci dari setiap judul foto



1



Area kerja untuk memindahkan/memasukan part atau besi bekas ke dalam drum



2



Tumpukan part/besi bekas



FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN



SKETSA (terlampir) No



Judul Sketsa



Poin kunci dari setiap judul sketsa



IV. BUKTI-BUKTI INVESTIGASI SAKSI (S) No



Nama saksi



Hubungan saksi di dalam insiden ini



Item kunci dari keterangan saksi



Saksi Langsung (Saksi korban dan saksi mata) S1



Edi



S2



Malvin W



.



Warehouseman



Manager



1. Sebelum saya membersihkan rak kemudian memasukan barang-barang yang tidak terpakai kedalam drum 2. Kemudian saya memilah-milah part komponen yang tidak terpakai kemudian disusun 3. Saya memindahkan komponen sejenis shaft Gear Transmisi dengan berat kurang lebih 3 kg dan dijatuhkan kedalam drum, kemudian terasa seperti ada lentingan benda mengenai tangan kiri 4. Setelah saya cek dan tidak merasa apa apa kemudian saya melanjutkan pekerjaan dengan mengangkat barang gear dengan dibantu sdr Agus 5. Posisi besi bekas di drum kosong 6. Sekitar jam 9:30 disaat mengangkat itu Pak Malvin W memberitahukan bahwa ada darah dilengan kiri saya. 7. Saya melakukan kegiatan 5R dilokasi yang sama dengan sdr Edi. 8. Sekitar jam 9:30 saya melihat dilengan kiri sdr Edi terdapat darah. 9. Kemudian saya memerintahkan untuk mencek luka dan mencuci lukanya 10. Saya melanjutkan pekerjaan setelah 5 menit sdr Edi belum kembali ke lokasi kegiatan 5 R 11. Kemudian saya menyusul kegudang logistik, saya bertanya keteman-teman 12. Informasi dari rekan dibawa ke Klinik 13. Kemudian saya susul ke Klinik



FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN



No



Nama saksi



Item kunci dari keterangan saksi



Hubungan saksi di dalam insiden ini



14. Disitu sudah ada tim klinik , dan saya melihat tim klinik memeriksa sdr Edi



POSISI (TempatKejadian) (P) No P1



Bagian dari tempat kejadian Area Gudang



Temuan kunci dari setiap bagian tempat kejadian Terdapat drum tempat tumpukan part/besi bekas



PERALATAN (E) No E1



Jenis Peralatan Shaft Gear Transmisi (bekas)



Temuan kuncidari setiap jenis peralatan Komponen bekas yang dijatuhkan oleh sdr Edi (material dari baja dan bergerigi)



DOKUMEN (D) No D1 D2



Jenis Dokumen Mine Permit Absensi Investigasi



Temuan kunci dari setiap jenis dokumen Berlaku sampai 5 Apri 2020 Absensi Investigasi Insiden atas nama Edi



V. URUTAN KEJADIAN PRA-KONTAK catatan: Kolom Bukti diisi dengan No Bukti-Bukti investigasi



No



Tanggal



Waktu



Uraian Kejadian Melakukan kegiatan 5R di area gudang repair



1



20 April 2020



07.00 s/d 09.30



Kemudian saya memilah-milah part komponen ex kenworth yang tidak terpakai kemudian disusun



FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN



KONTAK No



1



Tanggal



Waktu



20 April 2020



09.30



Uraian Kejadian Posisi besi bekas di drum kosong Saya memindahkan komponen sejenis shaft Gear Transmisi dengan berat kurang lebih 3 kg dan dijatuhkan kedalam drum, kemudian terasa seperti ada lentingan benda mengenai tangan kiri



PASKA-KONTAK No



Tanggal



Waktu 09.30



1



Uraian Kejadian Sekitar jam 0 9 . 3 0 disaat mengangkat itu Pak Malvin W memberitahukan bahwa ada darah dilengan kiri saya



Luka ditangani oleh tim klinik perusahaan 2



20 April 2020



VI. JENIS INSIDEN I.9



10.00



5)



Masuknya benda asing ke tubuh (tangan kiri bagian bawah terkena gram/serpihan besi)



VII. PENYEBAB TERJADINYA KECELAKAAN PENYEBAB KECELAKAAN: Penyebab Langsung TindakanTidak Aman No



Deskripsi Penyebab5)



II.17



Sebab lain



Tindakan Tidak Aman6) Sdr Edi memasukan komponen shaft gear transmisi kedalam drum dengan cara menjatuhkan



Kondisi Tidak Aman No



Deskripsi Penyebab5) Tidak Ada



Kondisi Tidak Aman6)



-



FORM PELAPORAN & PENYELIDIKAN INSIDEN



PENYEBAB KECELAKAAN: Penyebab Dasar Faktor Pribadi Penyebab Pribadi



Deskripsi Penyebab



No III.A.4.a



Kurang Keterampilan



Tidak ada instruksi teknik memasukan material besi kedalam drum



Faktor Pekerjaan No



DeskripsiPenyebab



III.B.1.d



Kurang Pengawasan



III.B.6.a.4



Standar/prosedur kerja belum memadai



PenyebabPekerjaan Memberikan instruksi/petunjuk yang kurang jelas Prosedur kerja belum mengakomodir memasukan material besi (gear) kedalam drum



VIII. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN TINDAKAN PENANGGULANGAN LANGSUNG



No



Tindakan/UraianTindakan



PIC



1



Pasca kejadian Sdr Edi ditangani/diperiksa oleh tim klinik



2



Pasca kejadian kegiatan di hentikan dan lokasi kejadian diamankan



Desi Malvin W



TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGA No



Tindakan/UraianTindakan



PIC



1



Coaching & conseling ke sdr Edi terkait dengan kegiatan housekeeping



Abas



2



Sanksi SPDK



Chandra



3



Review JSA Pengangkatan Manual no: JSA/SHE/022



Abas



4



Incident Recall



Abas



Tanggal Target



30 April 2020 30 April 2020 30 April 2020 30 April 2020



TIM INVESTIGASI No



Tim Yang Terlibat



1



Ketua



3



Anggota Anggota Anggota



4 6



Nama Chandra Abas Malvin W Edi



Jabatan Dept Head Logistik Spv Logistik Manager Helper Logistik



TandaTangan Signed Signed Signed Signed