Contoh Laporan Pemeriksaan Fisik [PDF]

Citation preview

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Januari 2014 Berat badan (BB)



: 19 kg



Tinggi badan



: 106



Status Gizi



: Berdasarkan grafik WHO



BB/U : 0-2 SD TB/U : 0-2 SD BB/TB : Above 1, Possible risk of overweight Frekuensi nadi



: 116 x/menit, reguler, isi kurang, teraba lemah pada ke empat ekstremitas



Frekuensi napas



: 36 x/menit



Suhu tubuh



: 37,2°C



Tekanan Darah



: 80/60 mmHg



Keadaan umum



: tampak sakit sedang



Kesadaran



: apatis



Status mental



: gelisah



Kelenjar getah bening : Tidak teraba adanya pembesaran - Leher



: Tidak teraba



- Submandibula



: Tidak teraba



- Supraklavikula



: Tidak teraba



- Ketiak



: Tidak teraba



- Lipat



: Tidak teraba



Kepala -



: Bentuk kepala Rambut Ubun – ubun besar



Wajah -



:Normocephal : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. : sudah menutup



: Bentuk Raut muka



: Simetris : tegang



-



Nyeri tekan sinus : tidak ada



Mata -



: Kelopak mata konjungtiva sklera kornea lensa penglihatan



Telinga -



: Daun telinga : Normotia lubang telinga : lapang, sekret -/perdarahan : tidak ada perdarahan



Hidung -



: Bentuk Kulit Septum Konka Nafas cuping hidung



Mulut -



Leher



: tidak edema : tidak anemis : tidak ikterik : jernih : jernih : normal



: normal : normal : di tengah, tidak ada deviasi : tidak hiperemis : (-)



: Bibir Lidah Celah mulut Selaput lendir Gigi Gusi Langit – langit Tonsil



: mukosa agak kering , Sianosis (-) : normal :normal : agak kering :normal :normal : normal : T1-T1



:



-



Bentuk kulit Pergerakan kelenjar gondok Trakea



Thorak -



: normal : normal : bebas ke segala arah : normal : di tengah.



: Bentuk Kulit



: Simetris kanan dan kiri : normal, sikatriks (-), ptechie (-)



Paru : -



Inspeksi



: pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris



-



Palpasi



: Taktil fremitus kanan lebih rendah dari kiri



-



Perkusi



: Sonor di seluruh lapang paru -



Auskultasi :Suara napas vesikuler (-/+), rhonki (+/-), wheezing (-)



Jantung: -



Inspeksi



: Iktus cordis tidak terlihat -



Palpasi



: Iktus cordis teraba di intercostal V linea midclavicula



sinistra, kuat angkat. -



Perkusi



: dalam batas normal, tidak ada kesan pembesaran jantung



-



Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)



-



Inspeksi



Abdomen: : supel, tidak ada sikatrik



-



Auskultasi



: Bising usus (+), 4-6 kali/menit.



-



Perkusi



: Timpani pada seluruh lapang abdomen kecuali pada regio hipokondria dekstra -



Palpasi



: Distensi +, Nyeri tekan + pada regio epigastrium dan



hipokondria dekstra



Hati



: Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae dan 1 cm pdibawah procesus xhypoideus, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+), kesan hepatomegali



Lien



: tidak teraba



Alat kelamin -



Ostium Uretra



: Normal



-



Rambut pubis



: Tidak ada



-



Skrotum



: Normal



-



Testis



: (+/+)



Perkembangan pubertas: P1 Anus



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Ekstremitas



:



-



Bentuk : simetris Posisi : normal Panjang :normal Kulit :ptichie spontan tidak ada Gerakan :normal Paresis / paralysis : tidak ada Edema : tidak ada Otot : tidak ada Suhu akral : dingin Sianosis : tidak ada Jari tabuh : tidak ada, capilary refill < 2 detik Uji torniquet : terdapat beberapa bintik kemerahan pada volar



Refleks



:



Refleks Fisiologis -



Refleks biceps Refleks triceps Refleks patella



: : +/+ : +/+ : +/+



-



Refleks achilles: +/+



Refleks Patologis



:



-



Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Kernig



• • •



Babinsky Chaddok Oppenheim



Hoffman-Tromer



(-/-)



(-) (-) (-) (-) (-/-) (-/-) (-/-)