Contoh Laporan Review Rekam Medis [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN REVIEW REKAM MEDIS RSIA SAYANG IBU BATUSANGKAR A. WAKTU PELAKSANAAN Hari/tanggal : Jam : Tempat : B. SAMPLE REKAM MEDIS 1. Rekam medis pasien Rawat Inap : 20 2. Rekam medis pasien Rawat Jalan : 5 3. Rekam medis pasien Gawat Darurat : 5 C. PELAKSANA REVIEW Komite Rekam Medis RSIA Sayang Ibu Batusangkar yang terdiri dari : 1. dr. Zulhanif Nazar, SpOG(K) 2. ............ 3. ............ 4. ........... D. HASIL REVIEW 1. ................. 2. ................. 3. ............... E. REKOMENDASI 1. .................... 2. ..................... 3. .................... 4. ................... Batusangkar,............................ 2019 Ketua Komite Rekam Medis



..............................................



CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN



NOMOR SAMPEL : ................................. NO.



DATA



DIISI



TIDAK DIISI



1. 2. 3.



Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis,



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan/atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Persetujuan tindakan bila diperlukan Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan



mencakup



sekurang-kurangnya



tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan



Petugas checklist



...........................



CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP



NOMOR SAMPEL : ................................. NO.



DATA



DIISI



TIDAK DIISI



1. 2. 3.



Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis,



4.



keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



mencakup



sekurang-kurangnya



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.



Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan/atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Persetujuan tindakan bila diperlukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tandatangan dokter, atau tenaga kesehatan



13.



tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu



Petugas checklist



...........................



CHECKLIST PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT



NOMOR SAMPEL : ................................. NO.



DATA



DIISI



TIDAK DIISI



1. 2. 3. 4. 5.



Identitas pasien Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya



6. 7. 8. 9.



keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic Diagnosis Pengobatan dan/atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana tindak lanjut



10.



Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan



tertentu



yang



memberikan



pelayanan



11.



kesehatan Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang



12.



akan ke sarana pelayanan kesehatan lain Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien



Petugas checklist



...........................



ANALISA KELENGKAPAN REKAM MEDIK



RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN



No. Dokumen



Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



PENGERTIAN



No. Revisi 0



Halaman 1 dari 2



DITETAPKAN DIREKTUR RSUD KAJEN



dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B Penata Tk. I NIP. 19700429 199903 1 002 Melakukan kegiatan analisis berkas rekam medis dengan cara meneliti berkas rekam medis yang telah dihasilkan oleh staf medis dan tenaga kesehatan tertentu agar sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan



kebutuhan rumah sakit TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR



Unit terkait



Untuk mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis oleh staf medis dan tenaga kesehatan tertentu 1. .... 2. ..... 1. Menentukan jumlah sampel rekam medis yang akan dianalisa berdasarkan keterwakilan dari rawat jalan, rawat inap dan IGD 2. Meminjam sampel rekam medis keruang filing. 3. Mengecek kelengkapan berkas rekam medis melalui checklist 4. Merumuskan hasil analisis dan rekomendasi 5. Melaporkan hasil analisis kepada Direktur 1. Seksi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan 3. IGD 4. Komite Rekam Medis