Contoh NA NIKAH [PDF]

Citation preview

Lampiran V Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020



MODEL N.1 KANTOR DESA/ KELURAHAN : BANDAR AGUNG KECAMATAN : PENDOPO KABUPATEN / KOTA : EMPAT LAWANG



SURAT PENGANTAR PERKAWINAN NOMOR : …………………………………



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : ……………………………………………………………… 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………… 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan 4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan : ……………………………………………………………… 8. Alamat : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 9. Status Perkawinan a. Laki-laki : Jejaka, Duda atau beristeri ke …………………… : ……………………………………………………………… b. Perempuan : Perawan atau Janda : ……………………………………………………………… 10. Nama Isteri / Suami Terdahulu : ……………………………………………………………… Adalah benar anak dari Perkawinan seorang Pria : Nama Lengkap dan Alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : Indonesia : Islam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………



Dengan Sorang Wanita : Nama Lengkap dan Alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : Indonesia : Islam : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………



Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Bandar Agung, 20 PJ. Kepala Desa Bandar Agung



SRI DAMAYANTI, SE NIP. 19840417 200701 2 001



Lampiran VI Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020



MODEL N.2 Perihal : Permohonan Kehendak Nikah



Bandar Agung, ………………….20….



Kepada Yth, Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Pendopo Di ……………………………………. Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama : Calon Suami : ……………………………………………………………… Calon Isteri : ……………………………………………………………… Hari/Tanggal/Jam : …………….. / …………………………… / ……. WIB Tempat Akad Nikah : ……………………………………………………………… Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk pemeriksaan sebagai berikut : 1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa/Lurah; 2. Persetujuan Calon Mempelai; 3. Fotocopy KTP; 4. Fotocopy Ijazah; 5. Fotocopy Akte Kelahiran; 6. Fotocopy Kartu Keluarga; 7. Fotocopy Imunisasi; 8. Pasfoto Ukuran 2x3 = 4 Lembar, 3x4 = 4 Lembar dan 4x6 = 2 Lembar; 9. Asli Akte Cerai (Bagi Catin Duda/Janda Cerai Hidup); 10. Akte Kematian / Surat Keterangan Kematian dari Desa/Lurah (Bagi Catin Duda/Janda Cerai mati); 11. Rekomendasi Nikah (Bagi Catin dari Luar Kecamatan Pendopo); 12. Surat Izin Orang Tua (Bagi Catin yang belum Berusia 21 Tahun); 13. Surat Izin Nikah (Bagi Anggota TNI/Polri); 14. Dispensasi Camat (Bagi Pernikahan dilaksanakan kurang dari 10 hari saat pendaftaran di KUA); 15. Surat Keterangan Wali Ghaib / Putus Wali dari Desa/Lurah (Bagi Catin yang tidak memiliki Wali); 16. …………………………………………………………………………………………………………………. 17. …………………………………………………………………………………………………………………. Demikian Permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterima Tanggal : …………………………… Yang Menerima Kepala KUA/Penghulu



Wassalam, Pemohon



…………………………………………..



…………………………………………..



Lampiran VII Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020



MODEL N.3 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : A. Calon Suami 1. Nama Lengkap dan Alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



B. Calon Isteri 1. Nama Lengkap dan Alias 2. Binti 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat



: …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : Indonesia : Islam : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



: …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. : Indonesia : Islam : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.



Calon Suami



……………………………………



Bandar Agung, Calon Isteri



……………………………………



20



Lampiran IX Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020



MODEL N.5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap dan Alias Bin Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : Indonesia : Islam : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. …………………………………………………….



II.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap dan Alias Binti Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : Indonesia : Islam : Petani/Pekebun : ……………………………………………………. …………………………………………………….



Adalah Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Lengkap dan Alias Bin Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : Indonesia : Islam : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. …………………………………………………….



Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan Pernikahan dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9.



Nama Lengkap dan Alias Binti Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : Indonesia : Islam : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. …………………………………………………….



Demikianlah Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Ayah



………………………………….



Bandar Agung,



Ibu



………………………………….



20