Contoh Pengisian Daftar Riwayat Hidup PPPK [PDF]

Citation preview

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.



Pas foto 3 x 4



KETERANGAN PERORANGAN 1.



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



720000000000000000 (sesuai KTP masing-masing)



2.



Nama



3.



Kabupaten/Kota Tempat Lahir



4.



Tanggal Lahir



5. 6. 7. 8. 9.



Jenis Kelamin Agama/Aliran Kepercayaan E-mail Status Perkawinan Nomor Telepon/Handphone a Jalan . b Kelurahan/Desa . Alamat c. Kecamatan d Kabupaten/Kota . e Provinsi . a Tinggi (cm)Khas . b Berat Badan (kg) . c. Rambut Keterangan d Bentuk Muka .



IMAWARDI * KABUPATEN BIMA * 21 DESEMBER 1972 * LAKI-LAKI ISLAM [email protected]



10.



11.



SUDAH KAWIN



085253082446 GATOT SOEBROTO No. 10 BONTOKAPE BOLO KABUPATEN BIMA NUSA TENGGARA BARAT 165 cm 68 Kg IKAL BULAT



Badan



12.



e Warna Kulit . f. Ciri Khas g Cacat Tubuh . Kegemaran (Hobby)



SAWO MATANG MEMBACA DAN OLAHRAGA



*) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam



II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri NO



Tingkat



Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi



Akreditasi



Tempat Nomor



STTB / IJAZAH Tanggal



1 1 2



2 SD SLTP



3 SDN No. 5 BIMA SMPN No. 6 BIMA



4 ---



5 BIMA BIMA



6 005678 000888



7 20 JULI 1985 10 AGUSTUS 1988



3 4



SLTA S1



SMAN No. 1 BIMA UNIVERSITAS GADJAH MADA



-A



BIMA YOGYAKARTA



999688 952215



15 AGUSTUS 1991 30 JULI 1997



Pejabat Penandatangan 8 M. NUR IBRAHIM MUHAMMAD IBRAHIM SYAHRUL AMAR SOFIAN EFFENDI



Gelar Depan Belakang



9 ---



10 -SH



Drs Prof. DR



-S.Sos



2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri. NO



Nama Kursus/Latihan



Lamanya Tanggal Mulai Tanggal Selesai



Nomor



Tempat



Institusi Penyelenggara



III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian NO Instansi/Perusahaan 1.



SMP Negeri 3 Monta Kabupaten Bima



Jabatan Guru Bimbingan Konseling



Masa Kerja Tanggal Tanggal Mulai Selesai 15 Juli 31 2004 Desember 2020



Gaji Pokok Rp. 500.000



Nomor (Diisi dengan Nomor SK Pengangkatan Pertama Sebagai tenaga Honorer/K-2)



Surat Keterangan Tanggal Pejabat Penandatangan (Diisi dengan Tanggal SK Pengangkatan Pertama Sebagai tenaga Honorer/K-2)



(Diisi dengan Nama Pejabat Yang Menandatangani SK Pengangkatan Pertama Sebagai tenaga Honorer/K-2)



IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO



Nama Bintang/Lencana Penghargaan



Surat Keputusan



Nomor



Tanggal



Tahun Perolehan



Nama Negara / Instansi yang memberikan



V. RIWAYAT KELUARGA 1. Istri / Suami NO



1



NIK



NIP



0005556782 19840204200710200 2



Nama



Tempat Tanggal Lahir



ROSTINAH BIMA, 04 MEI 1982



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



PNS



Perusahaan/ Instansi



Status Perkawinan



BAPPEDA KAWIN KOTA BIMA



Akte Nikah / Akte Cerai



Tanggal Menikah/ Cerai/ Meningga l



Status Hidup



0005



19 JULI 2003



MASIH HIDUP



2. Anak NO



NIK



NIP



Nama



Tempat, tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi jabatan



Perusahaan/ Instansi



Status Hidup



1



000777884



--



2



000888995



--



INAYAH SALSABILA DINAYAH



BIMA, 25 MEI 2004 BIMA, 16 DESEMBER 2009



--



--



MASIH HIDUP



--



--



MASIH HIDUP



3. Orang tua kandung NO



NIK



1



0002345882



2



0004445556



NIP



Nama



194612051982021004 H. MUKTADIR --



Hj. MUTMAINAH



Tempat, tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi jabata



BIMA, 05 APRIL 1946 BIMA, 14 JULI 1950



PENSIUNAN PNS URT



Perusahaan/ Instansi



Status Hidup



--



MASIH HIDUP



--



MASIH HIDUP



4. Saudara kandung NO



NIK



1



00057899 2 00036794 4



2



NIP



Nama



197405122002021025 IDA FITRIA NINGSIH, SE -ERMAN FARID



Tempat, tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi jabatan



Perusahaan/ Instansi



Status Perkawina n



Status Hidup



BIMA, 20 JANUARI 1974 BIMA, 16 APRIL 1976



PNS



DINAS SOSIAL KAB. BIMA PT. ANGIN RIBUT



KAWIN



MASIH HIDUP MASIH HIDUP



WIRASWAST A



KAWIN



5. Bapak / Ibu Mertua NO



NIK



NIP



1



000200445 196012151980101034



Nama



H. SUPRATMAN



Tempat, tanggal Lahir



BIMA, 15 JULI



Pekerjaan / Posisi jabatan



Perusahaan/ Instansi



Status Perkawinan



Status Hidup



PNS



KANTOR



KAWIN



MASIH



1960 2



000599222



--



Hj. BADRIAH



BIMA, 25 MEI 1965



CAMAT MPUNDA KOTA BIMA --



URT



HIDUP KAWIN



MENINGGAL



VI. KETERANGAN ORGANISASI. NO



VII.



Nama Organisasi



Jabatan organisasi



Masa Kerja Tanggal Mulai Tanggal Selesai



Tempat



KETERANGAN LAIN – LAIN.



NO



NAMA KETERANGAN NOMOR



SURAT KETERANGAN TANGGAL



1



SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN



NO. POL : SKCK/YANMIN/318/ VII/2019



10 JANUARI 2019



2



SURAT KETERANGAN SEHAT



440/747/KK.RM/VII/2019



9 JANUARI 2019



3



SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA



550/NAPZA/I/2019



9 JANUARI 2019



4



KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :



PEJABAT



AN. KEPALA POLRES BIMA KEPALA SATUAN INTELKAM M. YUNUS JUNAIDIN, SH NRP. 72090608 AN. DIREKTUR RSUD BIMA Dr. SUCIPTO NIP. 197005241985021005 AN. DIREKTUR RSUD BIMA Dr. LESTARI NIP. 198408252014102004



KELENGKAPAN BAHAN USUL PENETAPAN NI PPPK PEMERINTAH KABUPATEN BIMA TAHAP I TAHUN 2019



Pemimpin Organisasi



Demikian daftar riwayat hidup ini, saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. Bima, 14 Desember 2020 Yang membuat, Materai 6.000 ( IMAWARDI )