Format DAFTAR RIWAYAT HIDUP PPPK [PDF]

Citation preview

ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo 3x4



I. KETERANGAN PERORANGAN 1



Nomor Induk Kependudukan (NIK)



1204074704780001



2



Nama



SUNIMAN GULO *)



3



Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**)



NIAS BARAT *)



4



Tanggal Lahir



5 6 7 8 9



Jenis Kelamin Agama/ Aliran Kepercayaan**) Status Perkawinan E-mail Nomor Telepon/ Handphone a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk Muka badan e. Warna kulit f. Ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby )



07-04-1978 *) Wanita Kristen Kawin [email protected] 085276618047



10



11



12



Hiliuso Lolofitu Moi Nias Barat Sumatera Utara 146 Hitam lurus Bulat kuning -



*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam



II. PENDIDIKAN 1.



Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB/ IJAZAH



No.



Tingkat



1



SD



2



SMP



3



SLTA



4



D-II



5



S-1



Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi



Akreditasi



Tempat



Nomor



Tanggal



Gelar



Pejabat Penandatang an



Depan



Belakang



S.Pd.SD



6 7 8 9 10 11



2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri



No



Nama Kursus/ Latihan



LAMANYA Tanggal Mulai Tanggal Selesai



Nomor



Tempat



Institusi Penyelenggara



III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian Jabatan



Masa Kerja



Gaji



SURAT KEPUTUSAN



No



Tanggal Mulai



Instansi/ Perusahaan



Tanggal Selesai



Nomor



Tanggal



Pejabat Penandat angan



IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN



NO



Nama Bintang/ Lencana Penghargaan



Surat Keputusan Nomor Tanggal



Tahun Perolehan



Nama Negara/Instansi yang memberikan



V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/Suami



No



NIK



N I P***



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan / Posisi Jabatan



Perusah aan/ Institusi



Status Perkawin an



Akte Nikah/ Akte Cerai



Tanggal meikah/ cerai/ meningg al



Status Hidup



1



120407



198003



Martianus



Wango,



PNS



Puskes



020380



022011



Halawa



02



mas



0001



011002



Maret



Rawat



1980



Inap



Kawin



1225-



18 Juni



KW-



2002



Hidup



2008201 9-0007



Lolofit u Moi 2. Anak



No



NIK



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusaha an/ Institusi



N I P***



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusaha an/ Institusi



Status Hidup



N I P***



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusaha an/ Institusi



Status Hidup



N I P***



Status Hidup



1 2 3 3. Orang Tua Kandung No



NIK



4. Saudara Kandung No



NIK



5. Bapak/ Ibu Mertua



NO



NIK



N I P***



Nama



Tempat, Tanggal Lahir



Pekerjaan/ Posisi Jabatan



Perusaha an/ Institusi



Status Hidup



VI. KETERANGAN ORGANISASI



No



Nama Organisasi



Masa Kerja



Jabatan Organisasi



Tanggal Mulai



Tempat



Peminmpin Organisasi



Tanggal Selesai



VII.KETERANGAN LAIN-LAIN



No.



NAMA KETERANGAN



1



2



1



SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN



2



3



SURAT KETERANGAN SEHAT



SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA



3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU



NOMOR 3



SURAT KETERANGAN TANGGAL 4



PEJABAT 5



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. Lombok Timur, ................................ Yang membuat Materai Rp. 6000,-



(....................................................) PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) Coret yang tidak perlu 3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS