Daftar Riwayat Hidup Ppds [PDF]

Citation preview

I.



KETERANGAN PERORANGAN 1



Nama Lengkap



MUHAMMAD HAFIZH



2



NIP



-



3



Pangkat dan Golongan Ruang



-



4



Tempat / Tanggal Lahir



JEPARA, 11 FEBRUARI 1994



5



Jenis Kelamin



PRIA



6



Agama



ISLAM



7



Status perkawinan



KAWIN



8



Alamat Rumah



a.



Jalan



b. Kelurahan / Desa



MULAWARMAN



c.



TEMBALANG



Kecamatan



d. Kabupaten / Kota



SEMARANG KOTA



e.



Propinsi



JAWA TENGAH



f.



Kode Pos



50278



a. Tinggi (cm)



165 cm



b. Berat badan (kg)



70 kg



c. Rambut



HITAM ; IKAL



d. Bentuk Muka



BUNDAR



e. Warna Kulit



PUTIH



f.



KACA MATA



Keterangan Badan



Ciri – ciri khas



g. Cacat tubuh 10



JL. MULAWARMAN SEMARANG



Kegemaran (Hobby)



*) coret yang tidak perlu



RAYA



BADMINTON, FUTSAL, RENANG



SELATAN



1



TEMBALANG



II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri



JURUSAN



STTB / IJAZAH / TANDA LULUS TAHUN



TEMPAT



NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/DEKAN/PROMO TOR



4



5



6



7



NO.



TINGKAT



NAMA PENDIDIKAN



1



2



3



1



SD



SD N 4 JEPARA



2005



JEPARA



2



SLTP



SMP N 2 JEPARA



2008



JEPARA



3



SLTA



SMA N 1 JEPARA



IPA



2011



JEPARA



4



D.I



5



D.II



6



D.III/AKADEMI



7



D.IV



8



S.1



UNDIP



S1 Kedokteran



2015



SEMARANG



9



S.2



10



S.3



11



Spesialis I



12



Spesialis II



13



Profesi Pendidikan Dokter



2017



SEMARANG



UNDIP



2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri



NO.



NAMA KURSUS / LATIHAN



LAMANYA TGL/BLN/THN S.D. TGL/BLN/THN



IJASAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN



TEMPAT



KETERANGAN



1



2



3



4



5



6



1



HIPERKES



5 – 10 MARET 2018



2018



SEMARANG



2



ACLS



30 NOVEMBER – 2 DESEMBER 2018



2018



JEPARA



3



III.



RIWAYAT PEKERJAAN



Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN



NO.



1



GOL. RUANG PENGGAJIA N



MULAI DAN SAMPAI



RS REHATTA



2018 - 2019



GAJI POKOK



PEJABAT



NOMOR



TANGGAL



Dra. Oos Fatimah Rosyati, M. Kes



TU.01.01/ 2/1507/20 18



03-05-2018



-



Dra. Oos Fatimah Rosyati, M. Kes



TU.01.01/ 2/1507/20 18



03-05-2018



26/SK/PJ. KLINIK/ AZ ZAHRA/ VI/2018



15-06-2019



800/26576



22-07-2019



Rp. 3.150.000



PUSKESMAS KELING



2



1.



IV.



2018 - 2019



SURAT KEPUTUSAN



KLINIK AZZAHRA



2019 - 2021



-



Rp. 5.000.000



dr. Ratno Budi Prasodjo



DKK SEMARANG



2019 - 2021



-



Rp. 9.100.000



dr. Lilik Farida



TANDA JASA / PENGHARGAAN



NO.



NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN



TAHUN PEROLEHAN



NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI



1



2



3



4



V.



PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI



NO.



NEGARA



TUJUAN KUNJUNGAN



LAMANYA



YANG MEMBIAYAI



1



ARAB SAUDI



UMROH



10 HARI



ORANG TUA



VI.



KETERANGAN KELUARGA 1.



NO.



Isteri TEMPAT LAHIR



NAMA KRISDAYANI MARTHA SUKMA



1



2.



TANGGAL NIKAH



PEKERJAAN



KETERANGAN



IBU RUMAH TANGGA



24 – 02 – 1999 14 – 8 – 2020



Anak



NO.



NAMA



1



2



3.



KEDIRI



TANGGAL LAHIR



JENIS KELAMIN 3



TEMPAT LAHIR 4



TANGGAL LAHIR 5



SEKOLAH / PEKERJAAN 6



KETERANGAN 7



Bapak dan Ibu Kandung



NO.



NAMA



TANGGAL LAHIR / UMUR



PEKERJAAN



KETERANGAN



1



RATNO BUDI PRASODJO



23 JANUARI 1969



PNS



-



2



SULIS SETYOWATI



24 JANUARI 1967



-



ALMARHUMAH



4.



Bapak dan Ibu Mertua



NO.



NAMA



TANGGAL LAHIR / UMUR



PEKERJAAN



KETERANGAN



1



SUKSMONO EDI



22 MEI 1956



PENSIUNAN PNS



-



2



ASIH HANDAYANI



01 NOVEMBER 1959



IBU RUMAH TANGGA



-



5.



Saudara Kandung



NO.



NAMA



TANGGAL LAHIR / UMUR



PEKERJAAN



1



MUHAMMAD HAMMAM



11 – 02 – 1994



IT PROGRAMMER



KETERANGAN



2



MUHAMMAD SHIBGATALLAH AZZAM



13 – 12 – 1998



KULIAH



3



HANAN NISA AZZAHRA



05 – 02 - 2005



SMA



VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO.



NAMA ORGANISASI



1



TEATER BIASSUKMA



KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI ANGGOTA



2



PMR



ANGGOTA



DALAM TAHUN S/D TAHUN



TEMPAT



2009-2010



SMA



2009-2010



SMA



NAMA PIMPINAN ORGANISASI UDIK AGUS ELFIN NOOR



2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO.



NAMA ORGANISASI



1



HIMA EKUIN



KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI ANGGOTA



2



ROHIS KU



ANGGOTA



DALAM TAHUN S.D. TAHUN



TEMPAT



2011-2012



UNDIP



2012-2013



UNDIP



NAMA PIMPINAN ORGANISASI MAZAYA ADIT



3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai NO.



NAMA ORGANISASI



1



2



KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3



DALAM TAHUN S.D. TAHUN



TEMPAT



4



5



NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6



VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN NAMA KETERANGAN



NO. 1



2 KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA



SURAT KETERANGAN PEJABAT



NOMOR



4



5



TANGGAL 6



KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU



Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.



Semarang, 20 Februari 2021 Yang membuat,



( Muhammad Hafizh)



PERHATIAN : 1. Harus diketik menggunakan komputer. 2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.