14 0 74 KB
I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
MUHAMMAD HAFIZH
2
NIP
-
3
Pangkat dan Golongan Ruang
-
4
Tempat / Tanggal Lahir
JEPARA, 11 FEBRUARI 1994
5
Jenis Kelamin
PRIA
6
Agama
ISLAM
7
Status perkawinan
KAWIN
8
Alamat Rumah
a.
Jalan
b. Kelurahan / Desa
MULAWARMAN
c.
TEMBALANG
Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
SEMARANG KOTA
e.
Propinsi
JAWA TENGAH
f.
Kode Pos
50278
a. Tinggi (cm)
165 cm
b. Berat badan (kg)
70 kg
c. Rambut
HITAM ; IKAL
d. Bentuk Muka
BUNDAR
e. Warna Kulit
PUTIH
f.
KACA MATA
Keterangan Badan
Ciri – ciri khas
g. Cacat tubuh 10
JL. MULAWARMAN SEMARANG
Kegemaran (Hobby)
*) coret yang tidak perlu
RAYA
BADMINTON, FUTSAL, RENANG
SELATAN
1
TEMBALANG
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
JURUSAN
STTB / IJAZAH / TANDA LULUS TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/DEKAN/PROMO TOR
4
5
6
7
NO.
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
1
2
3
1
SD
SD N 4 JEPARA
2005
JEPARA
2
SLTP
SMP N 2 JEPARA
2008
JEPARA
3
SLTA
SMA N 1 JEPARA
IPA
2011
JEPARA
4
D.I
5
D.II
6
D.III/AKADEMI
7
D.IV
8
S.1
UNDIP
S1 Kedokteran
2015
SEMARANG
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi Pendidikan Dokter
2017
SEMARANG
UNDIP
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO.
NAMA KURSUS / LATIHAN
LAMANYA TGL/BLN/THN S.D. TGL/BLN/THN
IJASAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
1
HIPERKES
5 – 10 MARET 2018
2018
SEMARANG
2
ACLS
30 NOVEMBER – 2 DESEMBER 2018
2018
JEPARA
3
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN
NO.
1
GOL. RUANG PENGGAJIA N
MULAI DAN SAMPAI
RS REHATTA
2018 - 2019
GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
Dra. Oos Fatimah Rosyati, M. Kes
TU.01.01/ 2/1507/20 18
03-05-2018
-
Dra. Oos Fatimah Rosyati, M. Kes
TU.01.01/ 2/1507/20 18
03-05-2018
26/SK/PJ. KLINIK/ AZ ZAHRA/ VI/2018
15-06-2019
800/26576
22-07-2019
Rp. 3.150.000
PUSKESMAS KELING
2
1.
IV.
2018 - 2019
SURAT KEPUTUSAN
KLINIK AZZAHRA
2019 - 2021
-
Rp. 5.000.000
dr. Ratno Budi Prasodjo
DKK SEMARANG
2019 - 2021
-
Rp. 9.100.000
dr. Lilik Farida
TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO.
NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V.
PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO.
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
ARAB SAUDI
UMROH
10 HARI
ORANG TUA
VI.
KETERANGAN KELUARGA 1.
NO.
Isteri TEMPAT LAHIR
NAMA KRISDAYANI MARTHA SUKMA
1
2.
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
IBU RUMAH TANGGA
24 – 02 – 1999 14 – 8 – 2020
Anak
NO.
NAMA
1
2
3.
KEDIRI
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH / PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
Bapak dan Ibu Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
RATNO BUDI PRASODJO
23 JANUARI 1969
PNS
-
2
SULIS SETYOWATI
24 JANUARI 1967
-
ALMARHUMAH
4.
Bapak dan Ibu Mertua
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
SUKSMONO EDI
22 MEI 1956
PENSIUNAN PNS
-
2
ASIH HANDAYANI
01 NOVEMBER 1959
IBU RUMAH TANGGA
-
5.
Saudara Kandung
NO.
NAMA
TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
1
MUHAMMAD HAMMAM
11 – 02 – 1994
IT PROGRAMMER
KETERANGAN
2
MUHAMMAD SHIBGATALLAH AZZAM
13 – 12 – 1998
KULIAH
3
HANAN NISA AZZAHRA
05 – 02 - 2005
SMA
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah NO.
NAMA ORGANISASI
1
TEATER BIASSUKMA
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI ANGGOTA
2
PMR
ANGGOTA
DALAM TAHUN S/D TAHUN
TEMPAT
2009-2010
SMA
2009-2010
SMA
NAMA PIMPINAN ORGANISASI UDIK AGUS ELFIN NOOR
2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi NO.
NAMA ORGANISASI
1
HIMA EKUIN
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI ANGGOTA
2
ROHIS KU
ANGGOTA
DALAM TAHUN S.D. TAHUN
TEMPAT
2011-2012
UNDIP
2012-2013
UNDIP
NAMA PIMPINAN ORGANISASI MAZAYA ADIT
3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai NO.
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM TAHUN S.D. TAHUN
TEMPAT
4
5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN NAMA KETERANGAN
NO. 1
2 KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
SURAT KETERANGAN PEJABAT
NOMOR
4
5
TANGGAL 6
KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Semarang, 20 Februari 2021 Yang membuat,
( Muhammad Hafizh)
PERHATIAN : 1. Harus diketik menggunakan komputer. 2. Apabila kolom atau baris yang disediakan dirasa masih kurang, diperbolehkan untuk ditambah.