18 0 64 KB
ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo 3x4
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
1204074704780001
2
Nama
SUNIMAN GULO *)
3
Kabupaten/ Kota Tempat Lahir**)
NIAS BARAT *)
4
Tanggal Lahir
5 6 7 8 9
Jenis Kelamin Agama/ Aliran Kepercayaan**) Status Perkawinan E-mail Nomor Telepon/ Handphone a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk Muka badan e. Warna kulit f. Ciri khas g. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby )
07-04-1978 *) Wanita Kristen Kawin [email protected] 085276618047
10
11
12
Hiliuso Lolofitu Moi Nias Barat Sumatera Utara 146 Hitam lurus Bulat kuning -
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1.
Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB/ IJAZAH
No.
Tingkat
1
SD
2
SMP
3
SLTA
4
D-II
5
S-1
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi
Akreditasi
Tempat
Nomor
Tanggal
Gelar
Pejabat Penandatang an
Depan
Belakang
S.Pd.SD
6 7 8 9 10 11
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No
Nama Kursus/ Latihan
LAMANYA Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Nomor
Tempat
Institusi Penyelenggara
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian Jabatan
Masa Kerja
Gaji
SURAT KEPUTUSAN
No
Tanggal Mulai
Instansi/ Perusahaan
Tanggal Selesai
Nomor
Tanggal
Pejabat Penandat angan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
Nama Bintang/ Lencana Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Tahun Perolehan
Nama Negara/Instansi yang memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/Suami
No
NIK
N I P***
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusah aan/ Institusi
Status Perkawin an
Akte Nikah/ Akte Cerai
Tanggal meikah/ cerai/ meningg al
Status Hidup
1
120407
198003
Martianus
Wango,
PNS
Puskes
020380
022011
Halawa
02
mas
0001
011002
Maret
Rawat
1980
Inap
Kawin
1225-
18 Juni
KW-
2002
Hidup
2008201 9-0007
Lolofit u Moi 2. Anak
No
NIK
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan
Perusaha an/ Institusi
N I P***
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan
Perusaha an/ Institusi
Status Hidup
N I P***
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan
Perusaha an/ Institusi
Status Hidup
N I P***
Status Hidup
1 2 3 3. Orang Tua Kandung No
NIK
4. Saudara Kandung No
NIK
5. Bapak/ Ibu Mertua
NO
NIK
N I P***
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan
Perusaha an/ Institusi
Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No
Nama Organisasi
Masa Kerja
Jabatan Organisasi
Tanggal Mulai
Tempat
Peminmpin Organisasi
Tanggal Selesai
VII.KETERANGAN LAIN-LAIN
No.
NAMA KETERANGAN
1
2
1
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2
3
SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NOMOR 3
SURAT KETERANGAN TANGGAL 4
PEJABAT 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah. Lombok Timur, ................................ Yang membuat Materai Rp. 6000,-
(....................................................) PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) Coret yang tidak perlu 3. Pada bagian ***) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS