Contoh PERJANJIAN KERJA SAMA (MOU) BBLK PME [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN _________ DAN BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN SURABAYA Nomor : ____________________ Nomor : HK.03.01/XLI.1/___/____



Pada hari ini _____ tanggal _____ bulan ______ tahun _______ kami yang bertanda tangan dibawah ini :



(nama kepala instansi)



sebagai Kepala ___________ yang berkedudukan dan beralamat kantor di _____________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______ meliputi ___ Unit Pelaksana Teknis Daerah (Puskesmas A, Puskesmas B, Puskesmas C, Puskesmas D dan Puskesmas E), selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.



dr. H. Abidin, MPH



sebagai Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Laboraorium Kesehatan Surabaya, beralamat di Jalan Karangmenjangan No. 18 Surabaya, Telp (031) 5021451, 5020388 dan Fax. (031) 5020388 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.



Dengan ini ke dua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagi berikut :



Pasal 1 PENDAHULUAN 1. Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai mitra uji profisiensi program nasional pemantauan mutu eksternal. Pihak Kedua menerima dengan baik penunjukan dari Pihak Pertama.



Pasal 2



TEKNIK PELAKSANAAN 1. Sampel pemeriksaan dikirim dari pihak kedua kepada pihak pertama sebanyak 2 (dua) kali atau 2 (dua) siklus 2. Pengerjaan sampel bahan uji untuk pemeriksaan mutu eksternal dilaksanakan oleh pihak pertama di laboratorium puskesmas yang merupakan unit pelaksana teknis (UPT) dinas kesehatan 3. Pengerjaan sampel bahan uji untuk pemeriksaaan mutu eksternal dikerjakan sebanyak dua (2) siklus sebagaimana bahan sampel uji yang dikirimkan oleh pihak kedua 4. Setelah hasil pemeriksaan selesai semua, hasil pemeriksaan dikirimkan secara online melalui Aplikasi Simultan ke Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya 5. Setelah diketahui perbandingan hasil pemeriksaan dari Pihak Pertama dengan standart pemeriksaan yang dimiliki oleh Pihak Kedua, maka akan diterbitkan Sertifikat Pemeriksaan Mutu Eksternal (PME) yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua 6. Pihak Pertama mengajukan 5 Puskesmas untuk mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal (PME) beserta parameter yang diikuti dengan daftar sebagaimana terlampir



Pasal 3 BIAYA PEMERIKSAAN 1. Besarnya biaya pemeriksaan kegiatan pemeriksaan mutu eksernal (PME) ini diatur dalam lampiran SK Kepala Balai Besar Laboratorium Surabaya Nomor HK.02.04/I/1016/2016 dan dapat berubah sewaktu-waktu, 2. Tarif pemeriksaan sebagaimana disebutkan terlampir.



Pasal 4 CARA PEMBAYARAN 1. Pembayaran dapat dilakukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua melalui transfer ke : Bank Mandiri Cabang Gubeng Surabaya Nomor Rekening RPL 135 BBLABKES untuk OPS P Nomor Rekening : 142 – 00 – 7566888 – 8 2. Pihak pertama melakukan konfirmasi pembayaran kepada Pihak Kedua setelah melakukan transfer. 3. Pembayaran dilakukan maksimal tanggal _____ bulan ____ tahun _____



Pasal 5 JANGKA WAKTU Kerjasama ini berlaku mulai _______________ sampai dengan _________________



Pasal 6 PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi perselisihan, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan. 2. Apabila perselisihan tesebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka kedua belah pihak akan memilih domisili hukum pada pengadilan negeri Surabaya atau dalam bentuk aturan yang berlaku.



Pihak Pertama Kepala Dinas Kesehatan Kota XXX



Pihak Kedua Ka. Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya



(Nama ) NIP



dr. H. Abidin, MPH NIP 196104051988031003



Lampiran Perjanjian Kerjasama Nomor : __________ dan HK.03.01/XLI.1/561/2019 Tanggal : 25 Februari 2019



Daftar Puskesmas Kota XXX yang mengikuti PNPME BBLK Surabaya No Nama Puskesmas 1



UPT Puskesmas A



Parameter



Harga



Kimia Klinik



Rp 1.500.000



Hematologi



Rp 1.900.000



2



UPT Puskesmas B



Hematologi



Rp 1.900.000



3



UPT Puskesmas C



Hematologi



Rp 1.900.000



4



UPT Puskesmas D



Kimia Klinik



Rp 1.500.000



Hematologi



Rp 1.900.000



Hematologi



Rp 1.900.000



5 Total



UPT Puskesmas E



Rp 12.500.000