Contoh Permohonan Perubahan Atau Pembetulan Nama Pada Buku Nikah [PDF]

Citation preview

Malang, 06 Januari 2016 Hal : Permohonan Pembetulan Biodata Nikah Kepada: Yth. Ketua Pengadilan Agama Malang Di Malang Assalamu’alaikum Wr. Wb. Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……….. binti …………. ; Umur : ……….. tahun ; Agama : Islam ; Pendidikan : ………… ; Pekerjaan : ………….. ; Domisili : Jalan ………………….. Gg………….. RT……….. RW. ……… No. ………. Kelurahan …………. Kecamatan ……………… Kota Malang,selanjutnya disebut sebagai PEMOHON; Dengan hormat, Pemohon mengajukan Permohonan Pembetulan Biodata Nikah dengan dalil-dalil/ alasan-alasan sebagai berikut: 1. Bahwa pada tanggal 16 Oktober 1964, Pemohon dengan suami Pemohon bernama ……………. bin ………………….., Melangsungkan pernikahan menurut Agama Islam di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………….. Kabupaten/ Kota ………………; 2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohon telah menerima Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………………… Kabupaten …………… pada tanggal ……………… berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : ………….. yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang tanggal ………………..; 3. Setelah pernikahan tersebut, Pemohon dan suami Pemohon bertempat tinggal di rumah ……………………………. di Kelurahan ……………….. Kecamatan ……………….. Kota Malang sampai dengan sekarang; 4. Bahwa setelah menikah Pemohon dan suami Pemohon telah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri (ba’da dukhul) dan dikaruniai ……………. orang anak bernama : a. …………………, umur …………… tahun b. ………………………, umur ………….. tahun 5. Bahwa Suami Pemohon telah meninggal dunia di …………………… pada tanggal ……………….. karena …………….., sesuai dengan Akta kematian atas nama ……………………….. Nomor : ……………… tanggal : …………….. yang dikeluarkan Oleh Lurah ……………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten ………….. ; 6. Bahwa Pemohon yang bernama : ……………… binti ………… bermaksud untuk membetulkan biodata nikahnya sesuai dengan yang tertera di …………………… suami



Pemohon, namun nama suami Pemohon (………………. Bin ……………..), yang tercatat dalam Kutipan Akta Nikah tersebut adalah salah, sedangkan yang benar nama suami Pemohon adalah (…………….. bin …………………….) 7. Bahwa Pemohon sangat membutuhkan penetapan dari Pengadilan Agama Malang guna dijadikan sebagai alat hukum untuk menyamakan biodata nikahnya sesuai dengan yang tertera di ………………………… suami Pemohon yang dimaksud; 8. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini ; Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Malang segera memeriksa perkara ini; Selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut: PRIMER: 1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ; 2. Menetapkan nama Suami Pemohon (…………………. bin ……………) yang tercatat berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : …………… yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan ………………. Kabupaten/Kota Malang tanggal ………………., sebenarnya nama Pemohon adalah (……………… bin …………); 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Pembetulan Biodata Nikah tersebut di Kantor Urusan Agama Kecamatan ………………….. Kabupaten/Kota ……………..; 4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum; SUBSIDER: Atau apabila Pengadilan Agama Malang berpendapat lain, Pemohon mohon Penetapan yang seadil-adilnya; Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. Wassalamuálaikum wr. wb. Pemohon,



………………………