Contoh Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum [PDF]

Citation preview

Contoh Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya & Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus) A. Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum / Dicabut Hak Pilihnya (sebelum diprint harap dihapus) Kuala Tungkal, ___/______/_____ Perihal: Mohon penerbitan surat keterangan tidak pernah dihukum dan/atau dicabut hak pilihnya



Kepada Yth Ketua PN. Kuala Tungkal Di Kuala Tungkal



Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Kebangsaan : Tempat tinggal : Agama : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Dengan ini mohon diterbitkan surat keterangan: "tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan/atau dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap" Untuk memenuhi persyaratan __________________________________________ ____________________________________________________________________ Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih. Pemohon,



_____________________



B. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Atau Lebih (sebelum diprint harap dihapus) SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap : Tempat Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : Kebangsaan : Tempat tinggal : Agama : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir :



Menyatakan bahwa sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kuala Tungkal yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan/atau tidak pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Adapun pernyataan ini diperuntukkan untuk melengkapi persyaratan ___________________________________________________________________________ ____________________________. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Kuala Tungkal, ________________ Yang menyatakan, Materai Rp6000



________________________