Contoh Rca [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)



Nida Nadia, PSI Vira Apriliani, Amd. Keb Qur’aniasih, Amd. Keb Dede Puzi Fauziah



KLINIK SAMARA & KLINIK SANCITA



ROOT CAUSE ANALYSIS



I. Analisis terhadap KTD  Kesalahan pemberian obat ny. Ani Sutrisna II. Tim RCA Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



dr. Andri 1. Petugas pendaftaran 2. Perawat 3. dr. Slamet 4. Apoteker



Petugas pencatat (notulis) III. Diskripsi singkat kejadian: Kesalahan pemberian obat terhadap Ny. Ani Sutrisna yang mengakibatkan pasien menjadi coma selama 2 minggu di ICU dan pemberian obat yang tidak dilakukan oleh tenaga yang berkompeten. IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):  Hari kamis merupakan hari pasaran, dimana pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien.  Pihak keluarga yang terus menerus menanyakan obat  Pada penulisan kedua resep tidak tertulis nama lengkap pasien  Obat yang tidak di sediakan oleh bagian apoteker atau petugas farmasi  Pada pukul 12.15 terdapat kejadian tidak diinginkan yang mengalihkan konsentrasi petugas V. Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna mengalami coma selama 2 minggu di ICU sebuah RSUD akibat kesalahan pemberian obat. Pada tanggal 19 Mei 2016 pasien berobat ke puskesmas X setelah mendapat rujukan balik dari dokter spesialis THT dan puskesmas X tersebut memebrikan obat sesuai dengan rujukan balik yang telah tertera. Dalam tiga bulan terakhir puskesmas X telah melakukan kesalahan pemberian obat selama tiga kali. Pada hari tersebut merupakan hari pasaran di Kecamatan X dan tercatat ada 235 pasien yang sedang dilayani. Pada saat itu terdapat empat pasien dengan nama Ani yang dilayani di puskesmas tersebut.



Pada kasus ini terdapat Ny. Ani Saputra berusia 70 tahun adalah seorang penderita diabetes yang sudah cukup lama yang obatnya tertukar dengan Ny. Ani Sutrisna, karena kesalahan penulisan identitas pasien pada resep yang tidak di tulis dengan lengkap yaitu Ny. Ani.S (tidak tertulis secara lengkap dan jelas). Di tempat pelayanan obat hari itu dilayani oleh seorang apoteker yang dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian dan dua orang petugas cleaning service yang pada saat itu diminta untuk membantu karena banyaknya pasien. Namun, cleaning service tersebut belum pernah mendapatkan pelatihan pemberian obat dan petugas farmasi sedang sibuk membuat obat racikan. Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, sehingga belum semua kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: -



Kedua resep tertulis nama yang sama yaitu Ny. Ani S (Identifikasi pada resep tidak lengkap dan jelas) Pada saat pemberian obat , petugas tidak mengkonfirmasi identitas kepada pasien



-



Kurangnya petugas kefarmasian yang kompeten



-



Banyaknya obat racikan dan keterbatasan petugas penjaga apotik



-



Anaknya Ny. Ani Sutrisna berkali– kali menanyakan selesainya pemberian obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)



b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: -



Kurangnya petugas farmasi Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja petugas perawat pada saat semua sibuk di pelayanan.



-



Tidak adanya kebijakan, panduan dan SOP



VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)



Material obat yang tidak diberi label secara lengkap dan jelas



lantai yang licin



Man (Manusia) petugas farmasi yang belum kompeten



kurangnya petugas kesehatan



petugas yg bekerja tdk sesuai tupoksi masingmasing Penulisan identitas yg tidak lengkap Kebijakan dan SOP yg belum disusun dan disahkan



Machine Money



Kesalahan Pemberian Obat



Metode



VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah



Tindakan



Penulisan identitas yang tidak lengkap Petugas kefarmasi an yang tidak kompeten Kebijakan dan SOP blm ada Petugas tidak sesuai dengan tupoksi masing-



Tingkat pelaksan a



Penanggung jawab



Waktu



Pembuata n sop dan melakuka n sosialisasi Lakukan pelatihan



Petugas farmasi



Apoteker



disesui kan



Petugas farmasi



Pemilik Klinik



Pembuaat an SK dan SOP Pembuata n SK penugasa n



Kepala klinik



Tim Mutu



Kepala klinik



Sumber Bukti daya Penyelesaian yang dibutuh kan Apotek Dokumen er rapat



Asisten apotek er



Paraf



masing Obat yg tidak diberi label secara jelas dan lengkap



Pembuata n SOP untuk bagian kefarmasi an



Petugas farmasi



RENCANA SOLUSI : 1. kebijkan SOP segera disusun dan disahkan 2.Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing 3. Obat di beri label secara jelas dan lengkap, nama lengkap, usia ,alamat 4. Laksanakan sistem 5 B a. Benar orang b. Benar obat c. Benar dosis d. Benar rute e. Benar frekwensi dan obat tidak kadaluarsa Implementasi danTindak lanjut: - Penyusunan danPengesahan SOP oleh kepala klinik - Melengkapi format Resep - Penambahan tenaga Farmasi di klinik - Pemberian label obat di Apotek - Mengsosialisasikan 5B IX. Hasil dan Pelaporan: Hasil kegiatan RCA dan rencana tindak lanjut dilaporkan ke dinas kesehatan dan di stempel rahasia.