Contoh Tugas Rca [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD : Kondisi Koma pada pasien akibat kesalahan pemberian obat Glikazyd 80 mg Tim RCA: Ketua Anggota



: dr Apex : Bd. Nunung Iyon, Amd Kep



Diskripsi singkat kejadian: Kejadian siang jam 12.15 kondisi pasien banyak tenaga kurang. Sehingga terjadi kesalahan pemberian obat / tertukar obat antara Ny. Ani Sutrisna dengan Ny. Ani Saputra Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Anak perempuan Ny. Ani Sutrisna berungkali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan sehingga mengurangi konsentrasi petugas. Kronologikejadian: Pada tanggal 19 Mei 2016 pasien atas nama Ny. Ani Sutrisna datang berobat ke Puskesmas X dengan rujukan balik dari dokter spesialis THT dengan diagnosis rhinitis alergi kemudian dilaksanakan pelayanan oleh dokter Slamet dan di berikan therapi methylprednisolone 5 mg 3 kali sehari. Pasien kemudian memberikan resep ke apotik dan mendapatkan obat glikazyd 80 mg 3 kali sehari. Sampai dirumah pasien minum obat dan pingsan kemudian dibawa ke RSUD oleh keluarga, kemudian koma selama 2 minggu dan dirawat di ICU.



Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: Salah pemberian obat b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1. Jumlah pasien yang banyak 2. Nama Ani banyak dan penulisan nama belakang tidak lengkap hanya inisial saja 3. Karyawan yang melayani resep ada yang tidak kompeten 4. Ada kejadian pengalih perhatian pemberi obat berupa anak jatuh terpeleset di kamar mandi



Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)



MONEY MAN Tidak kompeten Tugas rangkap SDM sedikit



PASIEN KOMA Hari pasaran



SOP belum ada



Pasien banyak



Pressure petugas MACINE



LINGKUNGAN



Pemberian obat tidak sesuai standar METODE



Rencanasolusi: 1. Pembuatan SOP dan disosialisasikan pada karyawan 2. Petugas yang diperbantukan di apotek harus minimal petugas medis (perawat / bidan ) 3. Standar pemberian obat harus di tetapkan, disosialisasikan dan dipatuhi. 4. Dibuatkan SOP pendaftaran pasien. ImplementasidanTindaklanjut: 1. Pembuatan SOP dan disosialisasikan pada karyawan 2. Petugas yang diperbantukan di apotek harus minimal petugas medis (perawat / bidan ) 3. Standar pemberian obat harus di tetapkan, disosialisasikan dan dipatuhi. 4. Dibuatkan SOP pendaftaran pasien.



Pelaporan: Pelaporan ini akan diserahkan kepada kepala puskesmas sebagai pimpinan tertinggi di unit



FMEA Unit kerja: Tim FMEA: Peranmasing-masingketuadananggota Jadualkegiatantim: Alur proses yang sekarang: Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1



Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep



2



Membaca resep



3



Telaah resep



4



Menyiapkan obat



Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis interaksi obat Dst Salah mengambil obat



Matriks FMEA: N o



Failure modes



Penyeb Akibat ab



O (occu rrenc e)



S (sev erity )



Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:



D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)



Solusi



Indikat oruntu kvalida si



Alur proses yang baru:



Pelaksanaan:



Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, Dan pelaporan