Contoh Refka [PDF]

Citation preview

REFLEKSI KASUS



Agustus 2016



“”



Nama



: Andi Nur Ardiah Rahman



No. Stambuk



: N111 15 006



Pembimbing



: dr. Suldiah, Sp.A



DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK 1



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU 2016 BAB I PENDAHULUAN



2



BAB II KASUS A. IDENTITIAS BAYI Nama



:



WaktuLahir



:



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



:



Alamat



:



Waktu Masuk



:



B. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)



3



C. PEMERIKSAAN FISIK  Tanda Vital - Denyut Jantung : 142×/menit - Respirasi : 32×/menit o - Temperatur : 36 C38˚C (22:30) - CRT : 2 detik  Data Antropometrik - Berat Badan Lahir : 2400 gram - Panjang Badan : 40 cm - Lingkar Kepala : 24 cm - Lingkar Dada : 25 cm  Sistem Respirasi - Sianosis : (+), Menghilang dengan O2 - Merintih : (+) - Apneu : (-) - Retraksi Dinding Dada : (+),Intercostal dan Substernal - Gerakan Dinding Dada : Simetris - Napas Cuping Hidung : (-) - Stridor : (-) - Bunyi Napas : Bronkovesikuler +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE o Frekuensi Napas :0 o Retraksi :2 o Sianosis :1 o Udara Masuk :0 o Merintih :2 Total skor :5 Kesimpulan : gangguan napas sedang/gawat



  



napas Kriteria gangguan napas WHO : tidak ada gangguan napas Sistem Cardiovascular o Bunyi Jantung : S1 dan II murni reguler o Bunyi Tambahan : Murmur (-), Gallop (-) Sistem Hematologi - Pucat : (+) - Icterus : (-) Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+), Visera



tidak



tertutup



dinding



abdomen, usus terbungkus urine



4



bag/kantung silo (post operasi



-



stage closure).  Luka Operasi : Kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : Pus (-) Muntah : (-) Diare : (-) - Residu Lambung 2



cc,



warna



: (+) ± merah



kecokelatan







- Organomegali - Bising usus - Umbilikus Sistem Neurologi - Aktivitas - Kesadaran - Fontanella - Sutura - Reflex Cahaya - Refleks Fisiologis - Kejang -



 



Tonus otot



Sistem Reproduksi - Anus imperforata - Keluaran Pemeriksaan lain: - Kepala - Ekstremitas - Turgor - Kelainan kongenital - Trauma lain



: (-) : Sulit dinilai : Sulit dinilai : Lemah : Lethargi : Datar : Belum fusi : RCL (+/+), RCTL (+/+) : (++) : (+) 1 kali (pukul 23:30) N /N : N /N : (-) : (-) : Normocephalus : Lengkap, akral hangat, edema (-) : Kembali segera : Gastroschisis : (-)



D. RESUME Bayi perempuanusia 2 hari masuk dengan herniasi organ ke luar abdomen tanpa adanya membran yang melapisi, bayi rujukan dengan diagnosis gastroschisis. Post operasi stage closure di RSUD Undata. Riwayat lahir secara spontan letak belakang kepala di BPS, bayi cukup bulan (?), BBL 2400 gr, PB 40 cm, Apgar score (?), Ballard score (?),warna air ketuban (?). Kejang (+), sesak (+), merintih (+), pucat (+), retraksi intercostal& substernal (+). Miksi (+), meconium (+), anus (+), palatum (+). 5



Riwayat maternal: G6P5A0. Usia ibu 38 tahun&ayah 40 tahun. Riwayat pusing (+),demam (+), sakit perut (+)kehamilan trimester I. Riwayat malas makan, konsumsi jamu (+) usia kehamilan ± 1 bulan. Riwayat antenatal care (+) hanya 2×,merokok (-), alcohol (-), obat-obatan (-). Ayah bayi seorang perokok aktif. Hasil



pemeriksaan



fisik,



KU



lemah,



kesadaran



lethargi.



DJ:142×/menit, R:32 x/menit, S:36oC 38˚C, CRT 2 detik, sianosis(+) menghilang dengan O2, merintih (+), retraksi dinding dada (+) intercostal dan substernal, Downe Score: 5gangguan napas sedang/gawat napas, kulit tampak pucat (+). Kelainan dinding abdomen (+)visera tidak tertutup dinding abdomen, usus terbungkus urine bag/kantung silo (post operasi stage closure), residu lambung (+) ± 2 cc warna merah kecokelatan, reflex N /N (++), Tonusotot N /N .



6



Kriteria sepsis: 4A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara Kembung cepat dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4



E.



DIAGNOSIS Diagnosis Kerja: Gastroschisispost operasi stage closure Diagnosis Sekunder:   



BBLR Sepsis Neonatorum Respiratory Distress Neonatorum



Diagnosis Banding: Omphalocele F. TERAPI NON-MEDIKAMENTOSA     



Menjaga kehangatan bayi (dalam inkubator suhu 32oC) Bila suhu tubuh >37,5˚C, kompres hangat O2 1-2 lpm Puasakan Perawatan pada area post op. stage closure: GV setiap hari dan salep Burnazin setiap 2 hari.



MEDIKAMENTOSA 



IVFD Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1:4 atau 100 ml : 400 ml) 8 gtt/m  Injeksi Metronidazole 3×25 mg/IV  Injeksi Cefotaxime 2×125 mg/IV  Injeksi Ketorolac 3×1/3 ampul/IV



7



 



Injeksi Ranitidin 2×1/4 ampul/IV Bila kejang: - Injeksi Sibital 40 mg/iv  Kejang I - Injeksi Sibital 20 mg/iv  Kejang II - Injeksi Sibital 20 mg/iv  Kejang III - Maintenance 2×6 mg/iv



G. ANJURAN PEMERIKSAAN  PemeriksaanLaboratorium - Darah Rutin - Gula Darah Sewaktu - Bilirubin direct, indirect, dan total jika bayi icterus.  Konsul Bedah Anak



8



H. FOLLOW UP S



O



Hari/Tanggal : Minggu/26 Juni 2016 Bayi umur 3 hari Usus terburai keluar abdomen (+) Kejang (+), Sesak (+), Sianosis (+), Merintih (+) Puasa (+), Kateter (-) Usus terbungkus dengan urine bag/kantung silo (+), OGT (+) BAB (+) berlendir, BAK (+) Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Letargi Denyut jantung : 140 x/menit Respirasi : 44 x/menit Suhu tubuh : 36,5˚C 36,4˚C 37,8˚C SpO2 : 95% Berat badan : 2400 gram Sistem Pernapasan - Merintih : (+) - Apnea : (-) - Retraksi : (+) - Bunyi Pernapasan : Bronkovesikular +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE - Frekuensi napas :0 - Retraksi :1 - Sianosis :1 - Udara masuk :0 - Merintih :2 Total skor :4 Kesimpulan : gangguan nafas sedang Kriteria gangguan napas WHO: gangguan napas (-) Sistem Kardiovaskular - Bunyi Jantung I/II : Murni, regular - Murmur : (-) Sistem Neurologis - Aktivitas : Lemah -



Tonus Otot



:



N /N N /N



- Kejang : (+)Kejang ke II (09:30) - Refleks : (++) Sistem Hematologi - Pucat : (+) - Icterus : (-) Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+) visera tidak



tertutup dinding abdomen 9



 Luka Op. : kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : pus (-) - Muntah : (-) - Diare : (-) - Residu Lambung : (+) ± 2 cc, warna merah kecokelatan - Peristaltik : Sulit dinilai - Umbilikus : Sulit dinilai Sistem Genitalia - Anus Imperforata : (-) - Keluaran : (-) - Keluaran : (-) Pemeriksaan Lain - Ekstremitas : Akral hangat - Turgor : Kembali segera Kriteria sepsis: 3A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara cepat Kembung dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4 Hasil Laboratorium: Minggu, 25/06/2016 Darah Rutin WBC : 13,36 × 103/uL RBC : 6,05 × 106/uL HGB : 16,9 g/dL HCT : 54,5 % PLT : 296 × 103/uL



(5,0-19,5) (4,76-6,95) (10-18) (31-55) (150-440)



CT BT



(1-5 menit) (4-10 menit)



:3 :6



GDS (I): 50



menit menit mg/dL



10



A Gastroschisis post op. stage closure + BBLR + Kecurigaan Sepsis P  Bayi dalam inkubator  O2 1-2 lpm  Perawatan pada area post op. stage closure hari I: - GV tiap hari pada luka op.  AFF OGT        



IVFD Dextrose 5% 10 gtt/m Dextrose 5%: NaCl 0,9% (1:4) 10gtt/m Injeksi Cefotaxime 120 mg/12 jam/IV Injeksi Metronidazole 10 mg/8 jam/IV Injeksi Metoclorpramide 3×0,2 mg/IV Injeksi Ranitidin 1 ampul/6 jam/IV Injeksi Ketorolac 1 ampul/8 jam/IV Erythromycin Syr. 4×1 Cth./6 jam  STOP Bila kejang: - Injeksi Sibital 40 mg/iv  Kejang I - Injeksi Sibital 20 mg/iv  Kejang II - Injeksi Sibital 20 mg/iv  Kejang III - Maintenance 2×6 mg/iv Hari/Tanggal : Senin/27 Juni 2016



S



Bayi umur 4 hari Usus terburai keluar abdomen (+), Merintih (+), Kejang (-),Sesak (-), Sianosis (+),Puasa (+), Kateter (-), usus terbungkus dengan urine bag/kantung silo (+), OGT (-), BAB (+) berlendir, BAK (+)



11



O



Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Letargi Denyut jantung : 112 x/menit Respirasi : 45 x/menit Suhu tubuh : 36,7˚C Saturasi O2 : 94% Berat badan : 2400 gram Sistem Pernapasan - Merintih : (+) - Apnea : (-) - Retraksi : (+) - Bunyi Pernapasan : Bronkovesikular +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE - Frekuensi napas :0 - Retraksi :1 - Sianosis :1 - Udara masuk :0 - Merintih :2 Total skor :4 Kesimpulan : gangguan napas sedang Kriteria gangguan napas WHO: gangguan napas (-) Sistem Kardiovaskular - Bunyi Jantung I/II : Murni, regular - Murmur : (-) Sistem Neurologis - Aktivitas : Lemah -



Tonus Otot



:



N /N N /N



- Kejang : (-) - Refleks : (++) Sistem Hematologi - Pucat : (-) - Icterus : (-) Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+) visera tidak



tertutup dinding abdomen, warna usus normal



-



-



 Luka Op. : kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : pus (+) Muntah : (-) Diare : (-) - Residu Lambung 10 cc, warna kehitaman Peristaltik : Sulit dinilai Umbilikus : Sulit dinilai



: (+) ± cokelat



12



Sistem Genitalia - Anus Imperforata - Keluaran Pemeriksaan Lain - Ekstremitas - Turgor



: (-) : (-) : Akral hangat : Kembali segera



Kriteria sepsis: 2A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara cepat Kembung dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4 A Gastroschisis post op. stage closure + BBLR + Kecurigaan Sepsis P  Bayi dalam inkubator  O2 1-2 lpm  OGT terbuka  Perawatan pada area post op. stage closure hari II: - GV tiap hari pada luka op. - Posisi setengah duduk ±30-45˚ - Salep Burnazin pada kantung usus setiap 2 hari      



IVFD Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1:4 atau 100 ml : 400 ml) 8 gtt/m (kolf I) Injeksi Metronidazole 3×25 mg/IV Injeksi Cefotaxime 2×125 mg/IV Injeksi Ketorolac 3×1/3 ampul/IV Injeksi Ranitidin 2×1/4 ampul/IV Injeksi Sibital Maintenance 6 mg/12 jam Anjuran: pemeriksaan darah rutin, GDS, dan elektrolit



S



Hari/Tanggal : Selasa/28 Juni 2016 Bayi umur 5 hari Usus terburai keluar abdomen (+), Icterus (+) Kremer IV 13



O



Merintih (+), Kejang (-), Sesak (-), Sianosis (-),Puasa (+), Kateter (-), usus terbungkus dengan urine bag/kantung silo (+), OGT terbuka (+), BAB (+) berlendir, BAK (+) Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Letargi Denyut jantung : 96 x/menit Respirasi : 42 x/menit Suhu tubuh : 36,7˚C SpO2 : 90 % Berat badan : 2400 gram Sistem Pernapasan - Merintih : (+) - Apnea : (-) - Retraksi : (+) - Bunyi Pernapasan : Bronkovesikular +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE - Frekuensi napas :0 - Retraksi :1 - Sianosis :1 - Udara masuk :0 - Merintih :2 Total skor :4 Kesimpulan : gangguan napas ringan Kriteria gangguan napas WHO: gangguan napas (-) Sistem Kardiovaskular - Bunyi Jantung I/II : Murni, regular - Murmur : (-) Sistem Neurologis - Aktivitas : Menurun -



Tonus Otot



:



N /N N /N



- Kejang : (-) - Refleks : (++) Sistem Hematologi - Pucat : (-) - Icterus : (+)Kremer IV Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+) visera tidak



tertutup dinding abdomen, warna usus normal



 Luka Op. : kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : pus (+) - Muntah : (-) - Diare : (-) - Residu Lambung : (+) (27/06 pukul 22:00) 14



- Peristaltik - Umbilikus Sistem Genitalia - Anus Imperforata - Keluaran Pemeriksaan Lain - Ekstremitas - Turgor



± 10 cc, warna cokelat kehitaman 28/06 pukul 06:10 ± 40 cc warna merah kecokelatan : Sulit dinilai : Sulit dinilai : (-) : (-) : Akral hangat : Kembali segera



Kriteria sepsis: 2A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara cepat Kembung dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4 Hasil Laboratorium: Senin/27 Juni 2016 Darah Rutin WBC : 6,62 × 103/uL (3,6-11,0) RBC : 6,86 × 106/uL (3,8-5,2) HGB : 17,8 g/dL (11,7-15,5) HCT : 51,6 % (35-47) PLT : 231 × 103/uL (150-440) GDS (II) : 35,0 mg/dL Bolus Dextrose 10% 5 cc  GDS (III) : 52 mg/dL



A



Elektrolit Darah - Natrium : 131 mmol/L (135-145 mmol/L) - Kalium : 7,1 mmol/L (3,5-5,5 mmol/L) - Chlorida : 82 mmol/L (96-106 mmol/L) Gastroschisis post op. stage closure + BBLR + Kecurigaan Sepsis + 15



Hiperkalemia + Icterus kremer IV + Hipoglikemia (post) P  Bayi dalam inkubator  O2 1-2 lpm  OGT terbuka  Perawatan pada area post op. stage closure hari III: - GV tiap hari pada luka op. - Posisi setengah duduk ±30-45˚ - Salep Burnazin pada kantung usus setiap 2 hari       



IVFD Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1:4 atau 100 ml : 400 ml) 8 gtt/m Benutrion 24 ml/hari Injeksi Metronidazole 3×25 mg/IV Injeksi Cefotaxime 2×125 mg/IV Injeksi Ketorolac 3×1/3 ampul/IV Injeksi Ranitidin 2×1/4 ampul/IV Injeksi Sibital Maintenance 6 mg/12 jam Anjuran: pemeriksaan bilirubin direct/indirect/total, GDS



S



A



Hari/Tanggal : Rabu/29 Juni 2016 Bayi umur 6 hari Usus mulai masuk ke dalam abdomen (+), Icterus (+) kremer IV, Sclerema (+), Merintih (+), Puasa (+),Sianosis (+), Sesak (+),Kejang (-) Kateter (-), usus terbungkus dengan urine bag/kantung silo (+), OGT terbuka (+), BAB (+) berlendir, BAK (+) Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Letargi Denyut jantung : 106 x/menit Respirasi : 44 x/menit Suhu tubuh : 36,7˚C 38,6˚C 36,2˚C SpO2 : 91 % Berat badan : 2400 gram Sistem Pernapasan - Merintih : (+) - Apnea : (-) - Retraksi : (+) - Bunyi Pernapasan : Bronkovesikular +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE - Frekuensi napas :0 - Retraksi :1 - Sianosis :2 - Udara Masuk :0 - Merintih :2 Total skor :5 Kesimpulan : gangguan napas sedang Kriteria gangguan napas WHO: gangguan napas (-) 16



Sistem Kardiovaskular - Bunyi Jantung I/II - Murmur Sistem Neurologis - Aktivitas -



Tonus Otot



: Murni, regular : (-) : Tidur :



↑ /↑ ↑ /↑



- Kejang : (-) - Refleks : (++) Sistem Hematologi - Pucat : (+) - Icterus : (+) Kremer IV Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+) visera tidak



tertutup dinding abdomen, warna usus merah kecokelatan



 Luka Op. : kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : pus (+) - Muntah : (-) - Diare : (-) - Residu Lambung : (+)±10 cc, warna cokelat kehitaman - Peristaltik : Sulit dinilai - Umbilikus : Sulit dinilai Sistem Genitalia - Anus Imperforata : (-) - Keluaran : (-) Pemeriksaan Lain - Ekstremitas : Akral hangat - Kulit : Sclerema (+) Kriteria sepsis: 3A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara cepat Kembung



17



dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4 Hasil Laboratorium: Selasa, 28 Juni 2016 Elektrolit Darah 1. Natrium : 135 mmol/L (135-145 mmol/L) 2. Kalium : 5,7 mmol/L (3,5-5,5 mmol/L) 3. Chlorida : 105 mmol/L (96-106 mmol/L) GDS (IV) GDS (V) Bilirubin Indirect Bilirubin Direct Bilirubin Total



: 25,2 : 52 : 0,6 : 4,9 : 5,5



mg/dL Bolus Dextrose 10% 5 cc mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL



A



Gastroschisis post op. stage closure + BBLR + Kecurigaan Sepsis + Hiperkalemia + Icterus kremer IV + Hipoglikemia (post) P  Bayi dalam inkubator  O2 1-2 lpm  OGT terbuka  Perawatan pada area post op. stage closure hari IV: - GV tiap hari pada luka op. - Posisi setengah duduk ±30-45˚ - Salep Burnazin pada kantung usus setiap 2 hari        S



IVFD Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1:4 atau 100 ml : 400 ml) 8 gtt/m Benutrion 24 ml/hari Injeksi Metronidazole 3×25 mg/IV Injeksi Cefotaxime 2×125 mg/IV Injeksi Ketorolac 3×1/3 ampul/IV Injeksi Ranitidin 2×1/4 ampul/IV Injeksi Sibital Maintenance 6 mg/12 jam  STOP



Hari/Tanggal : Kamis/30 Juni 2016 Bayi umur 7 hari Usus mulai masuk ke dalam abdomen (+), Icterus (+)Kremer IV, Sclerema (+), Merintih (+),Sesak (+), Sianosis (+), Kejang (-), Puasa (+),Usus terbungkus dengan urine bad/kantung silo (+), OGT terbuka (+), infus ter-aff BAB (-), BAK (+)



18



A



Keadaan Umum : Jelek Kesadaran : Letargi Denyut jantung : 142 x/menit Respirasi : 54 x/menit Suhu tubuh : 36,9˚C SpO2 : 89% Berat badan : 2400 gram Sistem Pernapasan - Merintih : (+) - Apnea : (-) - Retraksi : (+) - Bunyi Pernapasan : Bronkovesikular +/+ - Bunyi Tambahan : Ronkhi -/-, Wheezing -/DOWNE SCORE - Frekuensi Napas :0 - Retraksi :2 - Sianosis :2 - Udara masuk :0 - Merintih :2 Total skor :6 Kesimpulan : gangguan napas berat Kriteria gangguan napas WHO: gangguan napas (-) Sistem Kardiovaskular - Bunyi Jantung I/II : Murni, regular - Murmur : (-) Sistem Neurologis - Aktivitas : Tidur -



Tonus Otot



:



↑ /↑ ↑ /↑



- Kejang : (-) - Refleks : (+) Sistem Hematologi - Pucat : (+) - Icterus : (+), Kremer IV Sistem Gastrointestinal - Kelainan dinding abdomen: (+) visera tidak



tertutup dinding abdomen, warna usus merah kecokelatan



 Luka Op. : kering, perdarahan (-), pus (-)  Kantung Silo : pus (+) - Muntah : (-) - Diare : (-) - Residu Lambung : (+) ±10 cc, warna kuning kecokelatan - Peristaltik : Sulit dinilai 19



- Umbilikus Sistem Genitalia - Anus Imperforata - Keluaran Pemeriksaan Lain - Ekstremitas - Kulit



: Sulit dinilai : (-) : (-) : Akral dingin : Sclerema (+)



Kriteria sepsis: 4A, 2B Kecurigaan sepsis: 2 atau lebih A, 3 atau lebih B Dugaan sepsis: 1 A dan 1 atau 2 B Kategori A Kategori B Persalinan kurang hieginis Tremor Gangguan napas: apneu, Lethargi/lunglai takipneu (>60×/menit), sianosis sentral, merintih, retraksi dinding dada Gangguan kesadaran Iritabel/rewel Kejang Kurang aktif Hipotermi/Hipertermi Gangguan minum, muntah Kondisi memburuk secara Kembung cepat dan dramatis Tanda-tanda muncul sesudah hari ke-4 A Gastroschisis post op. stage closure + BBLR + Sepsis Neonatorum + Respiratory Distress Neonatorum P  Bayi dalam inkubator  O2 2-3 lpm  OGT terbuka  Perawatan pada area post op. stage closure hari V: - GV tiap hari pada luka op. - Posisi setengah duduk ±30-45˚ - Salep Burnazin pada kantung usus setiap 2 hari     



IVFD Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1:4 atau 100 ml : 400 ml) 8 gtt/m Benutrion 24 ml/hari Injeksi Metronidazole 3×25 mg/IV Injeksi Cefotaxime 2×125 mg/IV Injeksi Ranitidin 2×1/4 ampul/IV OBSERVASI: 15:30



DJ : 90×/m, R: 10×/m, S: 37,3˚C, SpO2: 89% Bayi sianosis, O2 2-3 lpm apnea  diberi rangsangan, resusitasi (-) napas spontan 20



16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30



DJ : 70×/m, R: 9×/m, S: 36,8˚C SpO2 tidak terbaca  aff SpO2 Bayi sianosis, O2 3 lpm DJ : 50×/m, R: 7×/m, S: 36,6˚C Bayi sianosis, O2 3 lpm DJ : 48×/m, R: 7×/m, S: 36,5˚C Bayi sianosis, O2 3 lpm DJ : 28×/m, R: 6×/m, S: 36,3˚C Bayi sianosis, O2 3 lpm DJ : 26×/m, R: 6×/m, S: 36,1˚C Bayi sianosis, O2 3 lpm Denyut jantung sudah tidak terdengar lagi Bayi meninggal +



Gambar 1. Bayi Ny. F saat menjalani perawatan hari ke IV diruang perawatan Peristi RSUD UNDATA,Palu



21



BAB III DISKUSI KASUS DEFINISI Gastroschisis (gaster-perut + schisis-fisura) merupakan defek kongenital dindinganterior abdomen yang biasanya berada di sebelah kanan umbilikus, dimana otot rektus intak dannormal. Ukuran defek bervariasi dari 2-4 cm, umumnya lebih kecil dari defek padaomphalocele. Gaster, usus halus dan kolon dapat ditemukan berada di luar rongga abdomen.Jarang ditemukan hepar, testis maupun ovarium yang herniasi. Tidak ditemukan kantungyang menutupi organ yang herniasi. Intestinal yang tidak dilapisi oleh protective sac dan terpapar oleh cairan amnion, menyebabkan usus dapat menjadi iritasi, sehingga memendek, terpelintir, dan bengkak. Hal ini yang membedakan dengan omphalocele, yang biasanya dilapisi oleh membranous sac dan lebih sering terkait dengan anomali struktural dan kromosom yang lain. Sebagai tambahan, meskipun gastroschisis lebih berhubungan dengan anomali gastrointestinal seperti atresia intestinal, stenosis, dan malrotasi, gastroschisis memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan omphalocele.[3,4,5] EMBRIOLOGI Pembentukan dinding abdomen terjadi pada minggu keempat masa gestasi dimana embrio berkembang dan membentuk lipatan ke arah craniocaudal dan mediolateral. Lipatanabdomen bagian lateral akan bertemu di bagian midline anterior dan mengelilingi yolk sac,yang pada akhirnya menyebabkan yolk sac mengerut masuk ke yolk stalk yang kemudianberkembang menjadi umbilikal cord. Pada awal masa gestasi minggu keenam, elongasi midgut lebih cepat dibandingkan elongasi tubuh embrionik, sehingga pertumbuhan ususyang cepat menyebabkan herniasi usus kedalam umbilikal cord(physiologic development of an umbilical hernia). Elongasi dan rotasi ususterjadi selama lebih dari empat minggu. Pada minggu kesepuluh, usus masuk kembali kerongga abdomen dan duodenum pars satu, dua, dan tiga, colon asendens dan desendensterfiksasi dalam retroperitoneal. Lapisan cephalic, caudal, dan lateral melipat bersama untuk 22



menutup defek oada dinding abdomen. Reduksi normal dari herniasi midgutfisiologis diikuti dengan penutupan dinding abdominal merupakan kunci untuk



perkembangan



normal.



Berbagai



teori



telah



berkembang



untuk



menerangkan bagaimana dan mengapa hal ini tidak terjadi.[3,4] ETIOPATOGENESIS Etiologi gastroschisis masih belum dimengerti sepenuhnya. Banyak teori yang bermunculan antara lain kegagalan mesoderm untuk membentuk dinding abdomen bagiananterior, kegagalan usus herniasi melalui umbilikal stalk dan tejadi ruptur dinding abdomenakibat meningkatnya volume, kegagalan lipatan bagian lateral untuk menyatu di bagianmidline akan meninggalkan defek di sebelah kanan umbilikus. Teori lain mengatakan bahwadefek pada dinding abdomen terjadi akibat adanya trombosis vena omfalomesenterik kananyang menyebabkan iskemik dinding abdomen. De Vries dan Hoyme berpendapat bahwa trombosis vena umbilikalis menyebabkan nekrosis di sekitar dinding abdomen, sehinggadefek terjadi di sebelah kanan. Teori ini mendukung adanya hubungan antara gastroschisisdengan atresia intestinal dengan dilakukannya observasi bahwa gastroschisis kadang-kadang berhubungan dengan atresia intestinal, yang etiologinya terjadi akibat iskemik.[3] Defek abdominal pada gastroschisis terletak di sebelah lateral dan hampir selalu pada sebelah kanan dari umbilikus. Isi cavitas abdomen yang tereviserasi tidak tertutup oleh kantung peritoneum yang intak. Defek tersebut sebagai hasil dari rupturnya basis dari tali pusat dimana merupakan area yang lemah dari tempat involusi vena umbilikalis kanan. Pada awalnya terdapat sepasang vena umbilikalis, yaitu vena umbilikalis kanan dan kiri. Ruptur tersebut terjadi in-utero pada daerah lemah yang sebelumnya terjadi herniasi fisiologis akibat involusi dari vena umbilikalis kanan. Keadaan ini menerangkan mengapa gastroschisis hampir selalu terjadi di lateral kanan dari umbiliks. Teori ini didukung oleh pemeriksaan USG secara serial, dimana pada usia 27 minggu terjadi hernia umbilikalis dan menjadi nyata gastroschisis pada usia 34,5 minggu. Setelah dilahirkan pada usia 35 minggu, memang tampak gastroschisis yang nyata.[1].



23



Penulis lain berpendapat bahwa gastroschicis diakibatkan pecahnya suatu eksomphalos. Rupturnya omphalokel kecil dan transformasi menjadi gastroschisis dapat terjadi di dalam uterus. Tetapi banyaknya kejadian anomali yang berhubungan dengan omphalokel tidak mendukung teori ini. Pada gastroschisis jarang terjadi anomali, tetapi sering lahir prematur (22%).Sebagian penelitian menyebutkan bahwa faktor genetik sebagai penyebab perkembangan gastroschisis dan beberapa pula menyatakan kemungkinan faktor teratogen dari lingkungan yang berkontribusi terhadap tejadinya defek.[1,3] Tabel 1. Teori Mengenai Embriogenesis Gastroschisis[4]



Tabel 2. Jenis Gastroschisis[4]



FAKTOR RISIKO Tabel 4. Teratogen Potensial Terkait Gastroschisis[4]



24



Tabel 5. Teratogen Potensial Terkait Gastroschisis[4]



INSIDENS Gastroschisis terjadi pada 1: 2.500-10.000 kelahiran. Insiden gastroschisis di dunia meningkat dalam 30 tahun terakhir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)memperkirakan sekitar 1,871 bayi setiap tahunnya di United States dengan gastroschisis.Gastroschisis umumnya terjadi pada ibu usia muda. Ibu yang merokok, menggunakan obat-obat terlarang, dan terekspos lingkungan yang toksin dikaitkan dengan resiko terjadi gastroschisis. Lebih sering terjadi pada laki-laki.[3,5] KELAINAN PENYERTA Kelainan penyerta pada gastroschisis jarang ditemukan, paling sering berhubungandengan kelainan di midgut. Atresia intestinal/stenosis terjadi sekitar 10-15% kasus. Perforasi usus ditemukan pada 5% pasien. Kelainan lain yang jarang termasuk undesensus testis, hipoplastik gallbladder, hidronefrosis, Meckel’sdivertikulum dan duplikasi intestinal. Pada tahun pertama kehidupan bayi dengan gastroschisis sering ditemukan gastroesophagealreflux (16%) dan undesensus testis (15%) yang sembuh spontan.[3] GAMBARAN KLINIS Gastroschisis merupakan defek dinding abdomen di sebelah kanan umbilikus, dengandiameter 5 mg/dl, sedangkan hiperbilirubinemia terjadi apabila kadar bilirubin >13 mg/dl. Icterus ini dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Icterus fisiologis dimulai >24 jam pertama setelah lahir dan menghilang pada hari ke 7- 10 hari. Icterus fisiologis terjadi akibat imaturitas dari hepatosit karena belum optimalnya enzim yang



37



bertanggungjawab dalam proses konjugasi bilirubin dihati. Icterus patologis terjadi dimulai 2 kg 5 mg/kg sekali 3,5 mg/kg



sekali



sehari



sehari



Pada kasus ini pasien diberikan antibiotic berupa cefotaksim intravena dengan dosis 200 mg diberikan tiap 12 jam dan gentamisin intravena dosis 8 mg tiap 12 jam. Cefotaksim merupakan salah satu obat golongan cephalosporin generasi III yang sangat aktif terhadap berbagai kuman gram positif dan gram negative, sedangkan gentamisin merupakan golongan obat aminoglikosid yang merupakan bakterisidal cepat dengan menghambat sintesis protein terutama tertuju pada basil gram negative aerobic. Adapun etiologi dari sepsis antara lain untuk onset cepat yaitu streptococcus grup B, E.Coli, L.monocytogenes, H.Influenzae, S.Pneumoniae, Klebsiella, sedangkan untuk onset lambat yaitu S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas.



40



BAB V KESIMPULAN 1. Gastroschisis merupakan



41



DAFTAR PUSTAKA 1. Sudrajat



I,



Satoto



H.



Analisis



Kasus



Gastroschisis.Bagian/SMF



Anestesiologi FK Undip/RSUP dr. Kariadi Semarang. 2006: 1-27. 2. Insinga V, Lo Verso C, Antona V, Cimador M, Ortolano R, Carta M, La Placa S, Giuffrè M, Corsello G. Perinatal Management of Gastroschisis. Journal of Pediatric and Neonatal Individualized Medicine. 2014; 3 (1): 1-6. 3. Effendi SH, Rubiyanto T. Gastroschisis. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin Bandung. 2013: 1-14. 4. Chabra S, Gleason CA. Gastroschisis: Embryology, Pathogenesis, Epidemiology. Article gastrointestinal disorders. NeoReviews. 2005; 6 (11): e493-499.



42