Contoh Resep [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO Jl. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Kec.Bangorejo Tilp.0333-397559.E-mail: [email protected] Kode Pos 68487



RESEP DOKTER ……………………...



NO Urut Resep



:



Nama Dokter/ Drg



: ………………………



Tanggal :………………….



Tanda Tangan Dokter/Drg



(……………………………..) Nama Pasien



:…………………………………



Umur



: ………………………………..



Status



: Umum / JKN / SPM / Jamkesda



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI



DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO Jl. Seneporejo No.30 Desa Sambimulyo Kec.Bangorejo Tilp.0333-397559.E-mail: [email protected] Kode Pos 68487



PERMOHONAN OBAT NO Urut Resep



:



Nama Perawat/ Bidan



……………………...Tanggal :…………………. : ………………………



Tanda Tangan Perawat/ Bidan



(……………………………..) Nama Pasien



:…………………………………



Umur



: ………………………………..



Status



: Umum / JKN / SPM / Jamkesda



TELAAH FARMASETIK SESUAI NO



TELAAH FARMASETIK YA



1



Kejelasan Tulisan Resep



2



Tepat Obat



3



Tepat Dosis



4



Tepat Rute



5



Tepat Waktu



6



Tanda Tangan Dokter untuk Narkotika / Psychotropika TANGGAL NAMA PETUGAS TANDA TANGAN



TDAK